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腹部手术伤口延迟愈合患者个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李桂兰，女性，52岁，已婚，农民，于2024年3月15日因“腹部手术后伤口未愈20天，渗液增多3天”入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日）联合格列齐特片（80mg/次，2次/日）控制血糖，自述血糖控制不佳（未规律监测）。无高血压、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者20天前因“急性化脓性阑尾炎”在外院行“腹腔镜下阑尾切除术”，术后第7天拆线时发现伤口中部裂开（约2cm），有少量淡黄色渗液，外院给予“无菌纱布换药”处理（具体频率不详），伤口未愈合。3天前患者自觉伤口渗液量增多，呈黄绿色，伴异味，伤口周围皮肤发红、疼痛，活动时加重，无发热、寒战，无腹痛、腹胀，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“腹部术后伤口延迟愈合”收入我科。

（三）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，BMI24.3kg/m2（超重）。

专科检查：腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点处可见一纵行手术瘢痕，瘢痕中部见一创面，大小约6.0cm×4.0cm×1.5cm，创面边缘红肿、不规则，部分边缘皮肤呈暗紫色（提示局部缺血），创面基底覆盖黄绿色脓性分泌物，量约10ml/日，质地黏稠，伴腥臭味；创面肉芽组织苍白、水肿，触之易出血，无新鲜肉芽生长；创面周围5cm范围内皮肤发红、皮温升高，压痛（+），无波动感。

其他检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常；肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例15.2%（正常参考值20-40%），血红蛋白118g/L（正常参考值115-150g/L）；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L）；空腹血糖9.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.5mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%（正常参考值4-6%）；肝肾功能、电解质均在正常范围；伤口分泌物培养+药敏试验：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠敏感，对青霉素耐药。

影像学检查：腹部超声：右下腹手术区域皮下组织增厚，回声不均，未见明显液性暗区（排除深部脓肿）；腹部CT：未见腹腔内感染、肠瘘等异常。

二、护理问题与诊断

根据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）皮肤完整性受损

诊断依据：右下腹手术区域存在6.0cm×4.0cm×1.5cm创面，创面渗液多，肉芽组织苍白水肿，无新鲜肉芽生长，符合“皮肤完整性受损”的诊断标准。

相关因素：腹部手术创伤、糖尿病导致组织修复能力下降、伤口局部感染。

（二）有感染加重的风险

诊断依据：患者伤口分泌物呈黄绿色、伴腥臭味，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP升高，伤口分泌物培养出金黄色葡萄球菌，存在明确感染征象；且患者血糖控制不佳（空腹9.2mmol/L，HbA1c8.7%），高血糖环境易导致细菌繁殖，增加感染加重风险。

相关因素：伤口局部感染、血糖控制不良、营养不良（血红蛋白118g/L，接近正常下限）。

（三）慢性疼痛

诊断依据：患者主诉伤口周围持续性胀痛，活动时加重，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛评分为5分（0-10分制），影响日常活动（如翻身、下床行走），符合“慢性疼痛”的诊断标准。

相关因素：伤口炎症刺激、创面组织缺血缺氧、肉芽组织水肿。

（四）焦虑

诊断依据：患者入院时情绪低落，反复询问“伤口能不能长好”“会不会要再做手术”，夜间入睡困难（每晚睡眠时间＜5小时），采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为65分（＞50分提示焦虑，60-69分为中度焦虑）。

相关因素：伤口长期不愈、担心治疗效果及医疗费用、对疾病认知不足。

（五）知识缺乏

诊断依据：患者自述患病8年未规律监测血糖，不清楚糖尿病与伤口愈合的关系；术后未掌握伤口自我护理方法，换药时未注意无菌操作；饮食控制不严格（如经常食用含糖糕点）。

相关因素：缺乏糖尿病及伤口护理相关知识、文化程度低（小学学历）、信息获取渠道有限。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-7天）

伤口护理：创面渗