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骨原发性淋巴瘤护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“右侧股骨上段疼痛3月余，加重伴活动受限1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史；个人史无吸烟、饮酒史，无长期接触化学物质或放射性物质史；家族史无肿瘤及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧股骨上段隐痛，呈间歇性，活动后加重，休息后可稍缓解，当时未重视，未就医。自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，1次/日），疼痛可暂时缓解。2个月前疼痛频率增加，由间歇性转为持续性，夜间疼痛明显，影响睡眠，VAS疼痛评分由初始3分升至4分，仍未到医院系统检查。1周前患者在上下楼梯时突发右侧股骨上段疼痛加剧，伴活动受限，无法独立行走，需家属搀扶，VAS疼痛评分升至6分，口服布洛芬后缓解效果不佳，遂至我院骨科就诊。

门诊行右侧股骨X线检查示：右侧股骨上段骨皮质不规则破坏，骨小梁稀疏，可见小范围溶骨性改变，骨膜反应不明显，未见明显软组织肿块影。为进一步明确诊断，门诊以“右侧股骨病变性质待查”收入院。入院后完善相关检查，右侧股骨CT平扫+增强示：右侧股骨上段骨皮质连续性中断，骨小梁结构紊乱，可见大小约3.5cm×2.8cm的溶骨性破坏区，边界欠清，增强扫描病灶边缘可见轻度强化，周围软组织轻度肿胀，未见明显肿块形成。右侧股骨MRI检查示：右侧股骨上段骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂序列呈高信号，病变范围累及股骨上段约5cm，周围软组织水肿，未见明显占位性病变。

为明确病变性质，在局部麻醉下行右侧股骨上段病变穿刺活检术，术后病理检查示：镜下可见大量弥漫分布的异型淋巴细胞，细胞核大，染色质粗，核仁明显，细胞质少，免疫组化结果：CD20（+）、CD3（-）、CD79a（+）、Ki-67（约60%+）、CD5（-）、CD10（-）、Bcl-6（-）、MUM-1（+），符合“弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心来源），骨原发性”。进一步完善全身PET-CT检查示：全身其余骨骼及实质脏器未见明显异常高代谢病灶，右侧股骨上段病灶呈轻度高代谢，SUVmax约3.2，未见淋巴结肿大，AnnArbor分期为II期（IE期）。

入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，近3个月体重下降约5kg，睡眠受疼痛影响，每晚睡眠时间约4-5小时，大小便正常。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：无慢性疾病史，无传染病史，无手术、外伤史，无预防接种史按国家计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无职业暴露史，无吸烟、饮酒史，无不良生活习惯。

家族史：父母健在，无兄弟姐妹，子女身体健康，家族中无肿瘤、遗传性疾病及传染病史。

二、护理评估

（一）一般情况评估

患者入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重51kg，BMI19.4kg/m2。意识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，体位为被迫卧位（右侧下肢制动，避免负重），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动正常。右侧股骨上段肿胀，局部皮温稍高，压痛（+），叩击痛（+），左侧肢体无异常。四肢关节无畸形，右侧髋关节活动受限，屈髋45°（左侧90°），伸髋10°（左侧15°），屈膝60°（左侧120°），伸膝正常，右侧下肢肌力4级，左侧下肢肌力5级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）专科症状评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）和面部表情疼痛评分法（FPS-R）评估患者疼痛情况。入院时静息状态VAS评分4分，活动时VAS评分6分；FPS-R评分4分（对应“有点痛，但还能忍受”）。疼痛性质为胀痛，主要位于右侧股骨上段，夜间及活动时加重，休息后稍缓解，疼痛无放射，影响患者睡眠及日常活动（如翻身、行走）。患