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肝硬化门静脉高压个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“反复腹胀、乏力3年，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，入院时体重60kg，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。患者小学文化程度，家庭经济条件一般，育有1子1女，子女均在外地工作，日常由妻子照顾；患者吸烟史20年，每日约10支，已戒烟5年，无饮酒史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现腹胀、乏力，活动后加重，休息后可缓解，伴食欲减退，偶有恶心，无呕吐、呕血，无黑便，当时于当地医院就诊，查肝功能提示“ALT65U/L，AST78U/L，白蛋白30g/L”，腹部B超示“肝硬化、脾大、少量腹水”，诊断为“乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）”，给予“螺内酯、呋塞米、复方甘草酸苷”等药物治疗后，症状缓解出院。此后患者未规律服药，也未定期复查，腹胀、乏力症状反复出现。1周前患者上述症状加重，腹胀明显，平卧时感胸闷，伴双下肢凹陷性水肿，从脚踝蔓延至膝关节，活动受限，食欲进一步下降，每日进食量约为平时的1/2，伴夜间失眠，无腹痛、呕血、黑便，无意识障碍，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“肝硬化门静脉高压腹水脾功能亢进”收入我科。

（三）既往史与家族史

患者既往有乙型病毒性肝炎病史15年，初始未规律抗病毒治疗，5年前开始口服“恩替卡韦0.5mgqd”至今，病毒载量控制尚可（入院前3个月查HBVDNA＜100IU/ml）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认胃溃疡、十二指肠溃疡病史，否认手术、输血史。家族中父亲因“肝硬化腹水”去世，母亲体健，子女无肝炎及肝硬化病史。

（四）身体评估

全身状况：患者神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。双下肢可见对称性凹陷性水肿，按压3秒后恢复，水肿程度Ⅱ度。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，胸廓无畸形，腹式呼吸减弱（因腹胀所致）。

循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血压125/80mmHg，无奇脉。

消化系统：腹部膨隆，呈蛙腹样，腹围95cm（脐周水平绕腹一周测量），腹壁静脉轻度曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意（腹水过多影响触诊），Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约4次/分，无振水音。

神经系统：生理反射存在（角膜反射、膝反射等），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征等），无扑翼样震颤，意识清晰，定向力正常。

（五）辅助检查

实验室检查：

（1）肝功能：ALT85U/L（正常参考值5-40U/L），AST102U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素35μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素18μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素17μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白35g/L（正常参考值20-30g/L），A/G比值0.8（正常参考值1.2-2.5），总胆汁酸22μmol/L（正常参考值0-10μmol/L），凝血酶原时间15.2秒（正常参考值11-13.7秒），凝血酶原活动度65%（正常参考值70%-100%）。

（2）血常规：白细胞3.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），红细胞3.5×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白95g/L（正常参考值130-175g/L），血小板65×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）。

（3）血氨：85μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）。

（4）电解质：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）。

（5）尿常规：尿蛋白（±），尿胆红素（+），尿胆原（+），其余指标正常。

（6）粪便常规+潜血：粪便外观黄色软便，潜血试验阴性。

（7）病毒性肝炎标志物：乙肝表面抗原（+），乙肝e抗体（+），乙肝核心抗体（+），乙肝表面抗体（-），乙肝