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副流感病毒肺炎护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，男性，65岁，于2025年X月X日因“发热伴咳嗽、咳痰3天，气促1天”入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，自述近3天无明显诱因出现发热，最高体温达38.9℃，呈不规则热型，伴阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，痰液黏稠不易咳出。1天前患者出现活动后气促，休息后可稍缓解，无胸痛、咯血、盗汗等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入呼吸内科病房。

（二）现病史

患者3天前（2025年X月X日）晨起后自觉畏寒、乏力，测量体温37.8℃，未予重视，自行服用“复方氨酚烷胺胶囊”1粒，症状无明显缓解。当日午后体温升至38.5℃，伴轻微咳嗽，咳少量白色黏痰，家属陪同至社区卫生服务中心就诊，查血常规示白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比30.1%，社区医生考虑“上呼吸道感染”，予“阿莫西林胶囊”0.5g口服，每日3次，及“氨溴索口服液”10ml口服，每日3次治疗。服药2天后，患者发热症状未控制，最高体温达38.9℃，咳嗽频次增加，痰液量增多至8-10ml/日，且出现活动后气促，如步行50米即感胸闷、呼吸费力，休息5-10分钟后症状可缓解。为求进一步治疗，于2025年X月X日来我院门诊就诊，查胸部DR示双肺下叶可见斑片状模糊影，门诊遂以“肺部感染”收入院。

入院查体：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神差，口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。

（三）既往史

患者有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，平时规律口服“硝苯地平控释片”30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-85mmHg之间。无糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。

（四）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，吸烟史30年，每日10支，5年前已戒烟；偶有饮酒，每月饮酒1-2次，每次饮白酒约50ml，无特殊职业暴露史。

家族史：父亲已故，死因是“胃癌”；母亲健在，患有“高血压”；无兄弟姐妹，子女均体健，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.3%，单核细胞百分比5.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.8%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，C反应蛋白18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.8μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素8.7μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L）。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），凝血酶时间16.8秒（正常参考值12-19秒）。

病原学检查（入院第2天）：鼻咽拭子实时荧光RT-PCR检测示副流感病毒3型