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壶腹癌根治术后护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，56岁，因“上腹部隐痛伴皮肤、巩膜黄染1月余，加重3天”入院，入院诊断为“壶腹癌”，于入院第5天在全麻下行“壶腹癌根治术（Whipple手术）”，术后第2天转回普通外科病房，本次护理查房为术后第4天。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，疼痛程度较轻（VAS评分2分），无放射痛，伴皮肤、巩膜黄染，初始黄染较浅，呈淡黄色，后逐渐加重至深黄色，同时伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，呈陶土色。期间无恶心、呕吐，无发热、寒战，无腹胀、腹泻，未进行特殊治疗。3天前上述症状明显加重，上腹部疼痛加剧（VAS评分5分），夜间难以入睡，皮肤、巩膜黄染进一步加深，尿色持续浓茶样，大便仍为陶土色，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“壶腹占位性病变”收入院。

（三）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；无输血史；预防接种史随当地计划进行。

（四）术前检查情况

实验室检查：入院后完善相关实验室检查，血常规示白细胞6.5×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L，中性粒细胞百分比65%；生化检查示总胆红素185μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素120μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素65μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶150U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶130U/L（正常参考值13-35U/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），肌酐75μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；肿瘤标志物检查示CA19-9120U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA5.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml）。

影像学检查：腹部超声示肝内外胆管扩张，左肝管内径1.2cm，右肝管内径1.1cm，胆总管内径1.5cm，胰头区可见一大小约2.5cm×2.0cm的低回声占位性病变，边界欠清，形态不规则；腹部增强CT示壶腹部可见类圆形软组织密度影，大小约2.6cm×2.1cm，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度增加，肝内外胆管明显扩张，胰管轻度扩张（胰管内径0.5cm），未见肝、肺等远处转移灶；胃镜检查示十二指肠壶腹部可见菜花样肿物，表面糜烂、出血，取病理活检，病理结果示腺癌。

其他检查：心电图示窦性心律，正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常；肺功能检查示肺通气功能正常。

（五）手术情况

患者入院后完善术前准备，排除手术禁忌证，于入院第5天08:00在全麻下行“壶腹癌根治术（Whipple手术）”。手术过程：全麻成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，取上腹部正中切口，长约15cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及腹膜，进入腹腔。探查腹腔：肝、脾、胃、小肠、结肠未见明显转移灶，腹水阴性，壶腹部可触及一大小约2.5cm×2.0cm的质硬肿物，边界不清，与周围组织轻度粘连。遂行Whipple手术：游离胃结肠韧带，切断胃网膜右血管，游离胃窦部，于幽门下2cm处切断十二指肠，游离胰头及十二指肠降部，切断胰颈，结扎胰管，游离胆管，于胆囊管汇入处上方2cm处切断胆总管，切除胆囊，切除远端胃、十二指肠、胰头、空肠上段（约15cm）及胆囊，清扫肝十二指肠韧带、胰头周围、肠系膜上血管周围淋巴结。然后行消化道重建：首先行胰肠吻合（采用端侧吻合，胰管内置支架管，与空肠黏膜吻合），再行胆肠吻合（胆总管与空肠端侧吻合），最后行胃肠吻合（胃残端与空肠端侧吻合）。手术过程顺利，历时4小时30分钟，术中出血约300ml，术中输注红细胞2U，血浆200ml。术后留置胃管、十二指肠造瘘管、胰管引流管、胆肠吻合口引流管、腹腔引流管各1根，术中放置导尿管。术后患者安返ICU，给予全麻术后常规护理，呼吸机辅助呼吸6小时后脱机，生命体征平稳，术后第2天09:00转回普通外科病房。

二、护理评估

（一）生命体征评估

术后第2天（转回病房时）：体温37.8℃（腋温，正常参考值36.0-37.2℃），脉搏88次/分（正常参考值60-100次/分），呼吸20次/分（