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冠心病合并高血压患者张某的个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，退休工人，于202X年X月X日因“反复胸痛3年，加重伴头晕1周”入院。患者身高172cm，体重85kg，体重指数（BMI）28.7kg/m2，属于超重范围。患者长期居住于本市，与配偶共同生活，家庭经济状况中等，医疗费用主要依靠城镇职工医疗保险报销。患者既往有吸烟史30年，每日吸烟约10支，已戒烟5年；饮酒史20年，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100ml，入院后已暂停饮酒。

（二）主诉

反复胸骨后压榨样疼痛3年，劳累后诱发，休息5-10分钟可缓解；近1周胸痛发作频率增加，每日发作2-3次，且出现持续性头晕，活动后加重，无恶心呕吐、视物模糊，无肢体麻木无力。

（三）现病史

患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷，每次发作持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未予重视。2年前因胸痛加重在社区医院就诊，查血压165/95mmHg，心电图示“ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV”，诊断为“冠心病稳定型心绞痛；高血压2级（很高危）”，予“硝苯地平控释片30mgqd、阿司匹林肠溶片100mgqn”治疗，患者规律服药半年后，自觉症状缓解，自行将硝苯地平控释片减量至15mgqd，未定期监测血压。

1周前患者因家务劳动后再次出现胸骨后疼痛，程度较前加重，VAS评分（视觉模拟评分法）达6-7分，持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解不明显，同时伴头晕，卧位时头晕减轻，站立时加重，测血压180/105mmHg，为进一步诊治来我院，急诊以“冠心病不稳定型心绞痛；高血压3级（很高危）”收入心内科病房。入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述胸痛轻微（VAS评分3分），头晕明显，无呼吸困难、心悸、出汗等症状。

（四）既往史

高血压病史10年，最高血压190/110mmHg，曾先后服用硝苯地平、缬沙坦等药物，近2年自行调整用药剂量，未规律监测血压，近1个月血压波动于160-180/95-105mmHg。

高脂血症病史8年，总胆固醇（TC）最高达6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.5mmol/L，未规律服用降脂药物，仅通过饮食控制。

否认糖尿病、脑血管疾病、慢性肾病等病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。

（五）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压180/105mmHg（右上肢坐位），左上肢血压178/103mmHg，脉压差75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

全身评估：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型超重；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中；颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤；心音有力，心律齐，心率88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：胸骨后无压痛，心前区无叩痛；患者自述胸痛发作时伴胸闷，无放射痛，发作时心率较平时增加5-10次/分，血压无明显下降；头晕发作时无天旋地转感，无行走不稳，卧位血压较立位血压高10-15/5-8mmHg，排除体位性低血压。

（六）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.15mV，T波倒置，V4-V6导联ST段压低0.1mV，提示下壁、前侧壁心肌缺血。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）60ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），提示轻度心肌损伤。

血脂四项：总胆固醇（TC）6.2mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.1mmol/L（正常参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L（正常参考值＜