华氏巨球蛋白血症患者张某的个案护理.docxVIP

华氏巨球蛋白血症患者张某的个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，62岁，已婚，退休工人，户籍所在地为XX省XX市，于202X年X月X日因“乏力、头晕3个月，加重伴皮肤瘀点1周”就诊于我院血液内科，门诊以“贫血原因待查”收入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（10mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg之间；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史。患者家族中无血液系统疾病及遗传性疾病史，配偶及1子1女身体健康。

（二）主诉

乏力、头晕3个月，加重伴双下肢皮肤瘀点1周。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现乏力症状，初始表现为日常活动（如散步、买菜）后明显疲惫，休息10-15分钟可缓解，同时伴随间断性头晕，无头痛、视物模糊、耳鸣等不适，未引起重视，未前往医院就诊。1个月前乏力症状略有加重，散步5分钟即需休息，头晕发作频率增加，每周约3-4次，仍未就医。1周前上述症状显著加重，卧床休息时仍感乏力，头晕持续存在，且发现双下肢皮肤出现散在针尖大小瘀点，压之不褪色，无鼻出血、牙龈出血，无黑便、血尿，无腹痛、关节疼痛等症状，遂前往我院门诊就诊。门诊血常规检查提示：血红蛋白（Hb）82g/L，血小板（PLT）95×10?/L，白细胞（WBC）5.3×10?/L，为进一步明确诊断与治疗，门诊以“贫血原因待查”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲下降（每日进食量较以往减少约1/3），睡眠质量不佳（每日睡眠时间约5小时，易醒），大小便正常，体重3个月内下降约3kg。

（四）体格检查

入院当日体格检查：体温（T）36.8℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）135/85mmHg，身高172cm，体重65kg，体重指数（BMI）21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见散在针尖大小瘀点，主要分布于小腿前侧，压之不褪色；巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，伸舌居中；颈软，无抵抗，双侧颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无压痛，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日，我院门诊）：Hb80g/L（参考值120-160g/L），PLT92×10?/L（参考值100-300×10?/L），WBC5.1×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（Neu%）62%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比（Lym%）30%（参考值20-40%），单核细胞百分比（Mon%）7%（参考值3-8%），红细胞平均体积（MCV）85fL（参考值82-100fL），红细胞平均血红蛋白量（MCH）26pg（参考值27-34pg），红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）305g/L（参考值320-360g/L）。

生化检查（入院第1天）：总蛋白85g/L（参考值60-80g/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白53g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）0.6（参考值1.2-2.5），尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸380μmol/L（参考值155-428μmol/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值0-40U/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯100mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。

免疫相关检查（入院第2天）：血清免疫固定电泳提示血清IgMκ型M蛋白阳性，IgM浓度36.2g/L（参考值0.5-2.2g/L），IgG8.5g/L（参考值7-16g/L），IgA1.2g/L（参考值0