急性疱疹性咽峡炎个案护理.docxVIP

急性疱疹性咽峡炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，3岁，体重15kg，住院号2025XXXX，于2025年X月X日因“发热3天，咽痛伴拒食1天”由门诊收入儿科病房。患儿为第1胎第1产，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿一致，按国家计划免疫程序完成预防接种。平素体健，无食物、药物过敏史，无手术、外伤史，无传染病及遗传病史家族史。

（二）主诉与现病史

患儿家属主诉：患儿3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.5℃，无寒战、抽搐，家长自行给予“布洛芬混悬液（5ml/次）”口服后体温可降至37.8℃，但间隔4-6小时后体温复升，最高达39.8℃。1天前患儿出现咽痛，表现为哭闹不止、拒绝进食进水、流涎明显，偶有轻咳，无呕吐、腹泻，无呼吸急促及喘息，夜间因咽痛睡眠不安稳。为进一步诊治，家长带患儿至我院门诊，查体见咽峡部疱疹，门诊以“急性疱疹性咽峡炎”收入院。

发病以来，患儿精神状态差，呈萎靡貌，进食量较平日减少约70%（平日每日进食牛奶500ml、粥100g、蔬菜20g，入院当日仅进食牛奶100ml），大小便正常，入院前1日体重较前下降0.3kg（由15.0kg降至14.7kg）。

（三）体格检查

生命体征：体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg（儿童正常参考值：3岁儿童收缩压86-106mmHg，舒张压57-68mmHg），血氧饱和度98%（空气环境下）。

一般情况：神志清楚，哭闹不安，查体欠合作，体位自主，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可，无脱水征（捏起腹部皮肤后1秒内恢复）。

头面部：头颅无畸形，前囟已闭合（18月龄时闭合），毛发分布均匀。眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，无流涕。口唇湿润，口腔黏膜光滑，咽峡部充血明显，软腭、悬雍垂及扁桃体前柱可见5-6个灰白色疱疹，直径约2-3mm，疱疹周围有红晕，部分疱疹已破溃形成浅溃疡（直径约1-2mm），扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，浅表淋巴结（颌下、颈部）未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，呼吸节律规整。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（肝下缘位于右肋下1cm内，脾未触及），肠鸣音正常，约4次/分，无移动性浊音。

神经系统：四肢活动自如，肌张力正常（肢体被动活动阻力适中），生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、脑膜刺激征）未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日门诊）：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例35%（正常参考值30%-70%），淋巴细胞比例60%（正常参考值20%-50%），单核细胞比例5%（正常参考值3%-8%），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值4.0-4.5×1012/L），血红蛋白125g/L（正常参考值110-130g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

咽拭子病毒检测（入院当日）：采用实时荧光RT-PCR法检测，结果显示柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）阳性，肠道病毒71型（EV71）阴性，排除手足口病重症高危病毒感染。

血生化（入院当日）：血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.0mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），谷丙转氨酶18U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），血尿素氮3.2mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L），肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），肝肾功能及电解质均在正常范围。

尿常规（入院当日）：外观清澈，尿比重1.015（正常参考值1.010-1.025），尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），无异常指标。

二、护理问题与诊断

依据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）体温过高

与柯萨奇病毒