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机器人辅助康复护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，女性，58岁，因“左侧肢体活动障碍伴言语稍缓2个月”入院，入院时间为2025年5月10日，入院科室为康复医学科，主要诊断为“脑卒中后遗症（左侧基底节区脑出血恢复期）”，次要诊断为“高血压病3级（很高危组）、2型糖尿病”。

（二）主诉

左侧肢体活动不利2个月，伴言语流利度下降，近1周尝试自主行走时易失衡。

（三）现病史

患者于2025年3月15日在家中突发左侧肢体无力，无法自主站立，伴言语表达不清晰，无头痛、头晕、恶心呕吐，无意识障碍及大小便失禁。家属立即将其送至当地医院急诊，行头颅CT检查示“左侧基底节区脑出血，出血量约12ml”，头颅MRI检查示“左侧基底节区软化灶，周围脑组织可见片状水肿带，中线结构无移位”。急诊予“甘露醇脱水降颅压、氨甲环酸止血、硝苯地平控释片降压、二甲双胍降糖”等对症治疗，住院14天后，患者左侧肢体肌力较前改善，可在他人搀扶下短距离行走，言语表达较前清晰，为进一步行康复治疗转入我院。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），言语流利度稍差，语速约3字/秒，对答切题，理解能力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左上肢肌力2级（可水平移动但不能对抗重力），左下肢肌力3级（可对抗重力但不能对抗阻力），右侧肢体肌力5级；左上肢肌张力增高（Ashworth分级1级），左下肢肌张力正常；左上肢肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱（+），右上肢反射正常（++），双下肢膝反射、踝反射正常（++）；病理征（Babinski征、Chaddock征）均未引出。

入院后完善相关检查：血常规示血红蛋白125g/L（女性正常参考值110-150g/L），白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L）；生化检查示血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白200mg/L（正常参考值200-400mg/L），空腹血糖7.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L（正常参考值11.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（正常参考值4%-6%）；凝血功能、肝肾功能未见明显异常；头颅CT复查示左侧基底节区出血灶较前吸收，水肿带减轻。

（四）既往史

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片30mgqd，入院前血压控制在140-150/85-95mmHg。

2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片0.5gtid，入院前空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。

否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

（五）个人史与家族史

个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触粉尘、毒物史；退休前为小学教师，日常活动量中等，发病后活动能力显著下降；睡眠规律，入院前偶有入睡困难；饮食清淡，无特殊饮食偏好。

家族史：母亲有高血压病史，父亲已故（死因不详），否认糖尿病、脑卒中及其他遗传病、传染病家族史。

二、护理评估

（一）一般情况评估

患者入院第7天，生命体征平稳：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。饮食为普食，每日进食3次，每餐进食量约200g，饮水约1500ml/d；睡眠约6小时/晚，需遵医嘱口服佐匹克隆片3.75mgqn改善睡眠；二便正常，无便秘、尿失禁情况；皮肤完整，无红肿、破损，受压部位（骶尾部、肩胛部）皮肤温度正常，无压疮风险预警。

（二）神经系统评估

意识与认知：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）均正常；认知功能采用简易精神状态检查表（MMSE）评估，得分28分（满分30分，正常），仅在“注意力与计算力”项目中因左侧肢体活动障碍导致计算速度稍慢，扣2分。

言语功能：采用波士顿诊断性失语症检查（BDAE）评估，患者言语表达基本清晰，可进行日常交流（如“我想喝水”“训练时间到了吗”），但语速稍慢（约4字/秒），复述、命名能力正常，无失语症状，仅存在轻度言