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胫骨结节骨软骨炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，男性，15岁，汉族，某中学初三学生，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2。因“左膝下方疼痛伴活动受限2周，加重3天”于2025年8月15日入院，住院号20250815006。患者日常热爱篮球运动，每周参加学校篮球队训练3-4次，每次训练时长1.5-2小时，入院前2周训练时不慎扭伤左膝，未及时休息仍坚持训练，后出现左膝下方疼痛，遂来院就诊。

（二）主诉与现病史

患者主诉左膝下方疼痛2周，活动后疼痛加重，休息后可部分缓解，近3天疼痛明显加剧，VAS疼痛评分由初始3分升至6分，日常上下楼梯、屈膝时疼痛显著，无法正常参加篮球训练，夜间翻身时偶有疼痛影响睡眠。入院前曾自行在外院购买“活血止痛膏”贴敷治疗，连续使用5天，疼痛无明显缓解，且贴敷部位皮肤出现轻微发红，遂停用膏药后至我院就诊。

现病史中，患者疼痛性质为持续性钝痛，活动时呈刺痛，无放射性疼痛，无膝关节红肿、发热，无关节弹响、卡顿，无下肢麻木、无力，无发热、寒战等全身症状。饮食、睡眠尚可，二便正常，近2周因疼痛活动量减少，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史（除本次左膝扭伤外），否认药物过敏史，预防接种史按国家计划完成，无输血史。

个人史：患者为独生子女，家庭关系和睦，父母对其健康关注度高。日常饮食规律，无挑食、偏食习惯，每日饮用牛奶250ml，无吸烟、饮酒等不良嗜好。自12岁起开始接触篮球运动，近1年训练强度逐渐增加，平均每周运动时长约6小时，运动前偶有热身不充分情况（如仅简单慢跑5分钟，未进行膝关节专项拉伸）。

（四）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

专科检查（左膝关节）：

外观：左膝关节无明显红肿，胫骨结节处可见轻微隆起，局部皮肤无破损、渗液，贴敷膏药部位皮肤呈淡红色，无瘙痒、水疱；右侧膝关节外观正常，无隆起及皮肤异常。

压痛：左胫骨结节处压痛明显（按压时患者诉疼痛加剧，VAS评分6分），压痛范围约2cm×1.5cm，无放射痛；膝关节内外侧间隙、髌骨边缘无压痛，右胫骨结节处无压痛。

活动度：左膝关节主动屈膝最大角度110°（右侧为130°），主动伸膝0°（与右侧一致），被动屈膝时因疼痛限制，最大角度115°，被动伸膝无受限；右侧膝关节主动屈膝130°，伸膝0°，活动自如。

特殊检查：研磨试验（-），抽屉试验（前后向）（-），麦氏征（-），侧方应力试验（-），浮髌试验（-），提示膝关节内无积液，韧带、半月板无明显损伤。

肌力：左下肢股四头肌肌力4级（右侧5级），腘绳肌肌力4级（右侧5级），踝关节背伸、跖屈肌力5级，与右侧一致；左下肢感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

影像学检查：

左膝关节X线正侧位片（2025年8月15日，编号XR250815032）：示左胫骨结节骨骺线不规则，可见小骨片分离（直径约0.5cm），胫骨结节周围软组织肿胀，膝关节间隙正常，髌骨、股骨远端骨骺未见异常；右膝关节X线片未见明显异常。

左膝关节超声检查（2025年8月16日，编号US250816018）：示左胫骨结节处软骨增厚（厚度约3.2mm，右侧约2.0mm），软骨表面不光滑，局部骨皮质连续性欠佳，周边软组织内可见散在血流信号增多，未见明显关节腔积液。

实验室检查：

血常规（2025年8月15日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例36.5%，红细胞计数4.9×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10?/L，各项指标均在正常范围，排除感染。

炎症指标：血沉（ESR）8mm/h（正常范围0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）3.5mg/L（正常范围0-10mg/L），均正常，排除急性炎症反应。

生化检查：血钙2.3mmol/L（正常范围2.2-2.7mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常范围0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶180U/L（青少年正常范围40