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口腔手术及风险知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（请填写有效联系电话）

一、拟行手术基本信息

手术名称：__________（如：下颌阻生第三磨牙拔除术/上颌骨囊肿刮治术/牙种植体植入术/正颌外科手术等，根据实际情况填写）

手术部位：__________（如：左下颌第三磨牙区/右上颌尖牙区颌骨/双侧下颌升支等，根据实际情况填写）

手术方式：__________（如：微创拔牙术/骨窗开入囊肿刮治术/种植体骨内植入术/下颌升支矢状劈开截骨术等，根据实际情况填写）

主刀医师：__________（执业医师姓名及职称）

助手医师：__________（执业医师姓名）

麻醉方式：__________（如：局部浸润麻醉/神经阻滞麻醉/静脉镇静麻醉/全身麻醉等，根据实际情况填写）

二、手术目的及必要性

经口腔颌面外科专科检查、影像学评估（如CBCT/曲面断层片等）及病史分析，您目前存在以下口腔问题：__________（如：下颌第三磨牙近中阻生导致反复冠周炎/上颌骨含牙囊肿占位性病变/单颗牙缺失影响咀嚼功能/下颌前突导致咬合关系紊乱等，根据实际情况填写）。

该问题若不及时处理，可能进一步发展为：__________（如：间隙感染、颌骨病理性骨折、邻牙龋坏或松动、咬合功能障碍加重、面部畸形进展等，根据实际情况填写）。

本次手术的主要目的为：__________（如：彻底清除感染源、切除病变组织、恢复牙列完整性、矫正颌骨畸形以改善咬合及面型等，根据实际情况填写）。手术预期效果包括但不限于：消除疼痛或感染症状、阻止病变进展、恢复咀嚼/发音等功能、改善面部美观度。

三、替代治疗方案及局限性

除本次建议手术外，您可选择以下替代治疗方案，但需知悉其局限性：

1.保守治疗（仅适用于部分情况）：如口服抗生素控制感染、定期观察病变进展等。该方案无法彻底解决病因，可能导致感染反复发作或病变持续增大，增加后续手术难度及风险。

2.修复治疗（非手术）：如活动义齿/固定桥修复缺失牙。该方案无法恢复天然牙的生理功能（如咬合力传导），长期使用可能导致邻牙负担加重或牙槽骨吸收。

3.正畸治疗（仅适用于部分畸形）：通过牙齿移动调整咬合关系。对于严重颌骨发育异常者，单纯正畸无法矫正骨性关系，可能遗留面型问题或咬合不稳定。

四、手术及麻醉相关风险与并发症

尽管医护人员将严格遵循医疗规范并采取必要预防措施，但任何手术及麻醉均存在潜在风险。以下为可能发生的风险及并发症（包括但不限于），需您充分知悉：

（一）与麻醉相关的风险

1.局部麻醉：可能出现注射部位疼痛、血肿（因血管损伤）、暂时性面瘫（因麻醉药物扩散至面神经）、过敏反应（表现为皮疹、呼吸困难等，极罕见）。

2.静脉镇静/全身麻醉：可能出现血压波动、心率异常、恶心呕吐（与麻醉药物或手术刺激相关）、误吸（胃内容物反流至气道，需术前严格禁食）、麻醉药物过敏（极罕见但可能危及生命）。

（二）与手术操作直接相关的风险

1.出血：口腔颌面部血运丰富，术中可能出现渗血或小血管出血（通常可通过压迫、电凝或缝合止血）；罕见情况下可能损伤较大血管（如下牙槽动脉），需进一步处理（如结扎止血或介入治疗）。术后24-48小时内唾液中带血丝为正常现象，若出现大口鲜血或血凝块，需立即返院处理。

2.感染：术区可能因细菌定植（如口腔内固有菌群）、术后护理不当（如过早漱口、进食污染食物）或患者自身免疫力低下（如糖尿病未控制）发生感染，表现为红肿、疼痛加剧、发热、脓性分泌物等，需口服或静脉使用抗生素，严重时需切开引流。

3.神经损伤：

-下牙槽神经/颏神经损伤（常见于下颌阻生牙拔除、下颌骨手术）：可能因牙齿压迫、手术牵拉或器械损伤导致，表现为下唇、颏部或牙龈的麻木、刺痛或感觉减退。多数为暂时性（3-6个月内恢复），少数可能永久性损伤（概率约0.5%-2%，与手术难度正相关）。

-舌神经损伤（常见于下颌磨牙区手术）：可能导致舌体前2/3味觉减退或舌体麻木，多数可逐渐恢复，永久性损伤概率极低（0.1%）。

4.骨组织损伤：

-颌骨骨折（罕见，常见于严重骨质疏松或复杂阻生牙拔除时）：可能因骨阻力过大或操作不当导致，需根据骨折范围行颌间固定或手术复位。

-牙槽骨缺损（常见于拔牙或囊肿刮治术后）：可能影响后续种植修复，需通过骨增量手术（如GBR技术）改善。

5.邻近结构损伤：

-上颌窦穿通（常见于上颌后牙区手术）：若窦底骨壁菲薄或囊肿累及上颌窦，可能导