结核病患者健康管理服务规范.docxVIP

结核病患者健康管理服务规范

服务对象

辖区内确诊的常住肺结核患者。常住患者指在本辖区连续居住≥6个月的患者，或居住时间虽不满6个月但有意愿接受当地管理的患者。

服务内容

患者筛查及推介转诊

1.基层医疗卫生机构协助上级专业机构开展疑似肺结核症状者的筛查工作。对前来就诊的居民或患者，如发现有咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

2.对辖区内前来就诊的其他医疗卫生机构诊断为肺结核或疑似肺结核的患者，要在24小时内进行电话随访，了解患者是否前去就诊，督促其及时就医。

第一次入户随访

1.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，应在72小时内访视患者。

2.第一次入户随访时，要对患者的家庭环境、居住条件、个人生活习惯等进行全面了解。同时，对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育，发放结核病防治宣传资料，内容包括结核病的症状、传播途径、治疗方法、注意事项等，提高患者及家属对结核病的认识和自我防护意识。

3.与患者一起商定治疗管理方案，明确医生、患者及家属在治疗管理中的职责。告知患者坚持规律服药的重要性，以及不规律服药可能导致的治疗失败、耐药等不良后果。

督导服药和随访管理

1.督导人员应按照治疗方案，督促患者按时服药。对于采用全程督导化疗的患者，督导人员要每天观察患者服药情况；对于采用强化期督导化疗的患者，在强化期要每天督导患者服药，继续期定期随访，每次随访要了解患者服药情况。

2.在患者服药后，要观察患者有无不良反应。如患者出现轻微不良反应，要及时给予相应的处理和指导，如告知患者不良反应可能会随着治疗的进行逐渐减轻，建议患者适当休息、调整饮食等；如出现严重不良反应，应立即停止患者服药，并及时转诊至结核病定点医疗机构进行处理。

3.随访管理过程中，要定期测量患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。同时，询问患者的症状变化，如咳嗽、咳痰、咯血等症状是否减轻或加重。还要了解患者的饮食、睡眠、心理状态等情况，给予相应的健康指导。

4.对于由家庭成员督导的患者，督导人员要定期对家庭成员进行培训和指导，提高其督导能力和结核病防治知识水平。培训内容包括如何正确督促患者服药、观察患者不良反应、记录患者服药情况等。

健康检查

1.在患者治疗满2、5、6（8）个月时，督促患者按时到结核病定点医疗机构进行痰涂片检查。基层医疗卫生机构要了解患者的检查结果，如检查结果为阴性，要继续督促患者坚持治疗；如检查结果为阳性，要及时转诊至结核病定点医疗机构，调整治疗方案。

2.在患者治疗期间，根据患者的病情需要，督促患者进行胸部X线检查、肝肾功能检查等相关检查。基层医疗卫生机构要掌握患者的检查结果，为患者提供相应的健康指导。

治疗转归评估

1.患者治疗结束后，基层医疗卫生机构要协助结核病定点医疗机构对患者的治疗转归进行评估。评估内容包括患者的痰菌检查结果、症状改善情况、胸部X线检查结果等。

2.根据评估结果，对治愈的患者进行健康教育，告知其要注意休息，加强营养，避免劳累，定期进行复查，防止结核病复发；对治疗失败的患者，要了解其失败原因，配合结核病定点医疗机构制定新的治疗方案，并加强督导管理。

健康教育与健康促进

1.定期组织开展结核病防治知识宣传活动，包括举办健康讲座、发放宣传资料、张贴宣传海报等。宣传活动要面向辖区内全体居民，提高居民对结核病的知晓率和自我防护意识。

2.针对肺结核患者及其家属，开展个性化的健康教育。根据患者的病情、文化程度、心理状态等，制定不同的健康教育方案。如对于文化程度较低的患者，要采用通俗易懂的语言进行讲解；对于心理压力较大的患者，要给予心理支持和疏导。

3.利用互联网、微信公众号等新媒体平台，发布结核病防治知识和健康信息，方便患者和居民随时获取相关知识。

服务流程

患者发现

1.基层医疗卫生机构通过日常诊疗、健康体检等途径发现疑似肺结核症状者。

2.对疑似肺结核症状者进行鉴别诊断，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定点医疗机构进行检查。

患者登记与管理

1.基层医疗卫生机构接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，将患者信息录入结核病管理系统。

2.安排专人负责患者的随访管理工作，制定随访计划。

随访管理

1.按照随访计划，定期对患者进行入户随访或电话随访。

2.记录患者的服药情况、症状变化、不良反应等信息，及时调整治疗管理方案。

健康检查与治疗转归评估

1.督促患者按时进行痰涂片、胸部X线等检查。

2.根据检查结果，协助结核病定点医疗机构对患者的治疗转归进行评估。