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老年人居家医疗服务工作规范

服务对象

老年人居家医疗服务的对象为居住在本辖区内，有居家医疗服务需求的60岁及以上老年人。重点服务对象包括患有慢性疾病、失能半失能、高龄、残疾等行动不便或确有困难不能到医疗机构就诊的老年人。

服务内容

1.基本医疗服务

-疾病诊治：为老年人提供常见病、多发病的诊断、治疗服务。医生需详细询问病史，进行全面的体格检查，结合必要的辅助检查结果，做出准确的诊断，并制定个性化的治疗方案。治疗方案应充分考虑老年人的身体状况、基础疾病、药物不良反应等因素，优先选择安全、有效、经济的治疗方法。

-疾病康复：根据老年人的病情和身体功能状况，制定康复计划。康复内容包括物理治疗、运动疗法、作业疗法等。康复治疗师应定期对老年人的康复效果进行评估，及时调整康复方案。例如，对于因脑卒中导致肢体功能障碍的老年人，康复治疗师应指导其进行肢体的被动和主动运动训练，提高肢体的运动能力和生活自理能力。

-合理用药指导：药师应详细了解老年人的用药情况，包括正在使用的药物名称、剂量、用法、用药时间等。根据老年人的病情和身体状况，评估药物的合理性，避免药物滥用、误用和重复用药。为老年人提供用药指导，包括药物的正确使用方法、注意事项、不良反应等。定期对老年人的用药情况进行随访，及时发现和处理药物不良反应。

2.健康管理服务

-健康评估：医护人员至少每年为老年人进行一次全面的健康评估。健康评估内容包括身体状况评估、生活方式评估、心理状况评估等。通过健康评估，了解老年人的健康状况和潜在的健康问题，为制定个性化的健康管理方案提供依据。

-健康档案建立与管理：为每位接受居家医疗服务的老年人建立健康档案。健康档案内容包括个人基本信息、健康体检记录、疾病诊治记录、用药记录、健康评估记录等。定期对健康档案进行更新和维护，确保健康档案的准确性和完整性。

-健康教育：根据老年人的健康状况和需求，开展有针对性的健康教育。健康教育内容包括疾病防治知识、合理饮食、适量运动、心理健康等方面。采用多种形式进行健康教育，如举办健康讲座、发放宣传资料、面对面指导等，提高老年人的健康意识和自我保健能力。

3.特殊护理服务

-生活照料护理：为失能半失能老年人提供生活照料服务，包括协助进食、穿衣、洗漱、翻身、拍背、排泄等。护理人员应根据老年人的生活习惯和需求，提供个性化的生活照料服务，提高老年人的生活质量。

-管道护理：对于带有各种管道（如导尿管、胃管、气管套管等）的老年人，护理人员应定期进行管道护理。管道护理内容包括保持管道通畅、清洁，定期更换管道和敷料，观察管道周围皮肤情况，防止感染等。

-压疮预防与护理：对于长期卧床的老年人，护理人员应定期为其翻身、按摩，保持皮肤清洁干燥，预防压疮的发生。一旦发现老年人出现压疮，应及时进行处理，根据压疮的分期采取相应的护理措施，促进压疮的愈合。

服务流程

1.服务申请：老年人或其家属可通过电话、社区居委会等方式向居家医疗服务机构提出服务申请。申请时应提供老年人的基本信息、健康状况、服务需求等相关资料。

2.评估与签约：居家医疗服务机构接到服务申请后，应在[X]个工作日内安排医护人员上门进行评估。评估内容包括老年人的身体状况、生活自理能力、家庭环境等。根据评估结果，确定服务项目和服务方案，并与老年人或其家属签订服务协议。

3.服务实施：医护人员按照服务协议和服务方案，为老年人提供居家医疗服务。每次服务结束后，医护人员应及时记录服务内容、服务效果、老年人的反应等情况，并将相关信息录入健康档案。

4.服务监督与评估：居家医疗服务机构应定期对服务质量进行监督和评估。通过定期回访、满意度调查等方式，了解老年人和家属对服务的满意度，及时发现和解决服务过程中存在的问题，不断改进服务质量。

人员资质与要求

1.医生

-具有执业医师资格，且注册范围符合居家医疗服务的相关要求。

-具备丰富的临床经验，熟悉老年人常见疾病的诊断和治疗。

-掌握沟通技巧，能够与老年人和家属进行有效的沟通和交流。

2.护士

-具有执业护士资格。

-具备扎实的护理专业知识和技能，能够熟练进行各种护理操作。

-有耐心和爱心，关心老年人的身心健康。

3.康复治疗师

-具有康复治疗师资格证书。

-熟悉康复治疗技术和方法，能够为老年人制定个性化的康复治疗方案。

-具备良好的团队协作精神，与医生、护士等密切配合，共同为老年人提供服务。

服务质量控制

1.建立质量控制体系：居家医疗服务机构应建立健全服务质量控制体系，明确质量控制目标和标准，制定质量控制管理制度和流程。

2.人员培训与考核