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一例鼻咽癌患者个案护理查房课件

详细内容

一、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，56岁，因“反复涕中带血3个月，伴左耳听力下降1个月”入院。患者于3个月前无明显诱因出现涕中带血，为少量血丝，未予重视。近1个月来，自觉左耳听力下降，伴耳鸣，呈持续性“嗡嗡”声。在当地医院行鼻咽部CT检查提示鼻咽部占位性病变，为进一步诊治收入我院。

（二）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

（三）个人史

患者有吸烟史30年，平均20支/天，有饮酒史20年，平均每周饮酒34次，每次饮用白酒约100ml。

（四）家族史

家族中无类似疾病史。

（五）入院查体

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约2cm×2cm，质硬，活动度差，无压痛。耳鼻咽喉检查：双侧鼻腔黏膜充血，右侧鼻咽部可见一菜花状肿物，约3cm×3cm，表面不光滑，触之易出血。左耳鼓膜完整，标志不清，音叉试验提示左耳传导性聋。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能等均正常。EB病毒抗体检测：VCAIgA（+），EAIgA（+）。

2.影像学检查：鼻咽部MRI提示鼻咽部占位性病变，侵犯双侧咽隐窝、咽旁间隙，双侧颈部淋巴结转移。全身PETCT检查未见远处转移灶。

3.病理检查：鼻咽部肿物活检病理结果为低分化鳞状细胞癌。

（七）诊断

鼻咽癌（T3N2M0）

（八）治疗方案

患者诊断明确后，多学科会诊讨论决定给予根治性放疗联合同期化疗。放疗采用调强适形放疗（IMRT）技术，总剂量为70Gy/35次，同时给予顺铂40mg/m2，每周1次，共7次。

二、护理评估

（一）生理评估

1.营养状况：患者入院时体重60kg，身高170cm，BMI为20.8，处于正常范围。但由于鼻咽癌患者常因吞咽困难、口腔黏膜炎等原因导致营养摄入不足，需要密切关注患者的营养状况。

2.口腔黏膜：放疗前患者口腔黏膜完整，无溃疡、出血等情况。但放疗后容易出现口腔黏膜炎，影响患者的进食和生活质量。

3.皮肤状况：放疗区域皮肤在放疗初期可能会出现红斑、色素沉着等改变，随着放疗次数的增加，可能会出现干性脱皮、湿性脱皮等放射性皮肤损伤。

4.疼痛评估：患者放疗前无明显疼痛症状，但放疗过程中可能会出现放射性口腔黏膜炎、放射性中耳炎等引起的疼痛，需要及时评估和处理。

5.听力状况：患者左耳听力下降，放疗可能会进一步加重听力损伤，需要定期评估患者的听力情况。

（二）心理评估

患者得知自己患有鼻咽癌后，表现出焦虑、恐惧、绝望等情绪。担心治疗效果和预后，对放疗和化疗的不良反应存在担忧。同时，患者因听力下降、吞咽困难等症状影响了正常的生活和社交，导致心理压力增大。

（三）社会评估

患者为退休工人，家庭经济状况一般。家属对患者的病情比较重视，积极配合治疗，但对鼻咽癌的相关知识了解较少，需要给予健康宣教和心理支持。

三、护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与放疗引起的口腔黏膜炎、吞咽困难有关

放疗会导致口腔黏膜受损，引起疼痛、溃疡等症状，影响患者的进食。同时，吞咽困难也会使患者摄入的食物量减少，导致营养摄入不足。

2.有感染的危险与放疗导致的免疫力下降、口腔黏膜损伤有关

放疗会抑制患者的免疫系统，使患者的抵抗力下降。口腔黏膜损伤后，细菌容易滋生，增加了感染的风险。

3.疼痛与放射性口腔黏膜炎、放射性中耳炎等有关

放疗会对口腔、耳部等部位的组织造成损伤，引起疼痛。疼痛会影响患者的休息和进食，降低患者的生活质量。

4.皮肤完整性受损与放疗引起的放射性皮肤损伤有关

放疗会对皮肤造成损伤，导致皮肤出现红斑、脱皮、溃疡等改变，影响皮肤的完整性。

5.焦虑/恐惧与对疾病的预后担忧、放疗和化疗的不良反应有关

患者对鼻咽癌的治疗效果和预后存在担忧，同时对放疗和化疗的不良反应感到恐惧，这些情绪会影响患者的治疗依从性和生活质量。

6.知识缺乏缺乏鼻咽癌的治疗、护理及康复相关知识

患者和家属对鼻咽癌的治疗方法、护理要点和康复注意事项了解较少，需要给予相关的知识教育。

四、护理目标

1.患者在放疗期间能够维持良好的营养状况，体重不低于入院时的90%。

2.患者在放疗期间未发生感染，体温正常，血常规等指标正常。

3.患者的疼痛得到有效控制，疼痛评分低于3分。

4.患者的放射性皮肤损伤得到及时处理，未发生严重的皮肤感染。

5.患者的焦虑/恐惧情绪得到缓解