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饮食健康评估

饮食健康评估表

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一、饮食习惯

1.主要食物类型（例如蔬菜、水果、谷物、肉类、奶制品等）：

2.是否有进食过多的习惯（是/否）：

3.是否有进食过少的习惯（是/否）：

4.是否有嗜盐、嗜糖等嗜好（是/否）：

5.每天进食的热量大致为多少卡路里：

6.是否有规律进餐（是/否）：

7.是否有消化不良或胃痛现象（是/否）：

8.是否有饮食过敏（是/否）：

9.是否有特殊膳食要求（如素食、无麸质饮食等）：

二、饮水情况

1.每天饮水量（大致用量或杯数）：

2.是否多喝水（是/否）：

3.是否有喜欢喝饮料（含糖饮料、碳酸饮料等）的习惯（是/否）：

4.是否喜欢喝咖啡或茶（是/否）：

5.是否有喝酒的习惯（是/否）：

6.是否曾有水肿情况（是/否）：

三、营养摄入

1.是否有规律补充维生素或矿物质（是/否）：

2.是否注重膳食均衡（是/否）：

3.是否有维持理想体重的意识（是/否）：

4.是否有经常使用膳食补充剂（是/否）：

5.是否有荤素搭配的习惯（是/否）：

四、饮食习惯与健康问题

1.是否有过肥胖问题（是/否）：

2.是否有过消瘦问题（是/否）：

3.是否有过饮食不当导致的健康问题（如高血压、糖尿病等）（是/否）：

4.是否有过缺乏某种营养引起的问题（如维生素缺乏、蛋白质不足等）（是/否）：

5.是否有过胃肠问题（如胃溃疡、胃炎等）（是/否）：

五、其他

请列举您认为与饮食健康评估相关的其他信息，例如过敏史、特殊饮食要求等。

注意事项：

1.请如实填写，以确保结果准确可靠；

2.本评估表仅供参考，请结合个人具体情况进行饮食分析；

3.如有需要，请咨询专业医生或营养师进行进一步的饮食指导。