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饮食与营养状况

体检表格

序号:________姓名:________年龄:________性别:________

一、饮食习惯

1.日常食物摄入量：

早餐：________午餐：________晚餐：________加餐：________

2.食物种类摄入情况：（请填写摄入频率）

谷类及其制品:_______蔬菜:_______水果:_______鱼类:_______

瘦肉及其制品:_______奶及其制品:_______豆类及其制品:_______

糕点、巧克力、零食:_______饮料:_______

3.特殊饮食习惯：

是否有素食习惯？________

是否过敏某些食物？________

是否有减肥饮食或控制热量摄入的习惯？________

是否有其他特殊饮食习惯？________

二、饮水情况

1.日常饮水量：________（以升为单位）

2.饮水种类：

自来水：________

纯净水：________

矿泉水：________

其他：________

三、营养状态评估

1.体重：________（千克）

2.身高：________（米）

3.体质指数（BMI）：________（计算方法为体重（千克）除以身高（米）的平方）

4.腰围：________（厘米）

5.皮褶厚度测量（三项）：

三层皮褶测量值：__________________________________________

平均皮褶厚度：________（毫米）

6.腰臀比：________（计算方法为腰围除以臀围）

四、营养相关健康问题

1.是否有饮食不规律或暴饮暴食的情况？________

2.是否有缺乏食欲或食量减少？________

3.是否有消化不良或胃肠问题？________

4.是否有体重波动较大？________

5.是否有营养不良相关症状或体征？（如贫血、口腔问题等）________

五、其他补充信息（如需要进一步了解的饮食和营养情况）

_____________________________________________________________

备注：请根据个人情况如实填写以上内容，如有需要，可在备注栏内补充更多信息。

请注意，以上信息将仅用于评估和提供相应的营养建议，并将严格保密。