现代化三级甲等医院住院患者_危重患者风险评估与安全护理制度.docxVIP

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现代化三级甲等医院

住院患者/危重患者风险评估与安全护理制度

一、总则

第一条为保障住院患者（含普通患者、危重患者）诊疗安全，降低跌倒、坠床、用药错误、医院感染等不良事件发生率，依据《医疗机构患者安全管理规范（2025版）》《医院感染管理办法》，结合本院科室特点（ICU重危患者集中、儿科低龄患者多、老年科失能患者多），制定本制度。

第二条本制度所指“危重患者”，需满足以下任一条件：①入住ICU或依赖呼吸机、ECMO等生命支持设备；②意识障碍（昏迷/谵妄）或GCS评分≤8分；③多器官功能衰竭、严重创伤（大面积烧伤/多发骨折）；④心脏/颅脑术后或需持续监护的危急病症（严重心律失常/休克），此类患者实行专项护理管理。

第三条患者安全管理遵循“预防为主、分级管控、全员参与”原则，实现风险评估、安全措施、监督检查全覆盖，对危重患者及儿童、老年人等特殊人群“一人一策”，最大程度降低安全风险。

二、核心安全制度执行

（一）护理十大安全目标落地

将医院护理十大安全目标分解为科室可执行措施：

1.身份识别：严格“双人核对+双信息（姓名+住院号）”，危重/意识障碍患者戴双腕带，手术患者术前由医生标记手术部位，患者/家属确认签字；

2.用药安全：建立高风险药物（细胞毒性、血管活性、化疗药）清单，实行“配置-核对-输注-观察”双人管控，用药后30分钟监测反应；

3.手术安全：落实“手术三方核查”（手术医生+麻醉师+巡回护士），术前查患者与方案、术中查器械敷料、术后查状态与并发症，核查结果三方签字；

4.其余目标（感染控制、危急值报告等）结合专项条款细化，明确责任与流程。

（二）基础制度强化

1.查对制度

普通患者：日常输液/给药1人核对，输血、中心静脉置管等特殊操作需2人核对，结果记于护理文书；

危重患者：所有操作（吸痰、用药、管路护理）均“双人在场、双人核对”，高风险操作（动脉穿刺、呼吸机调参）需医生在场，核对后双签字；

电子辅助：通过HIS系统关联腕带二维码辅助核对，但需同步人工核验，避免系统故障失误。

2.交接班制度

晨间交班：每日8:00由护士长主持，责任护士用“SBAR模式”汇报病情，危重患者床旁交班（查生命体征、管路、皮肤）；

危重患者交班：使用《危重患者交接班本》，记录生命体征、管路参数（插管深度/引流刻度）、风险等级，交班/接班者床旁核对签字；

特殊交班（重大手术/新入院危重患者）：护士长/责任组长牵头，邀请医生参与，明确治疗重点与应急措施，必要时录视频留存24小时。

3.有效沟通制度

紧急沟通：传递危急信息（血压骤降等）用“SBAR模式”，关键信息需对方重复确认（如“确认推注肾上腺素1mg？”）；

医嘱沟通：模糊/异常医嘱（如“速滴”未标滴速）需立即与医生确认，禁止盲目执行，沟通记录（录音/截图）存3个月；

转科沟通：患者转科（普通病房→ICU）用《转科交接单》注明风险与需求，接收科室30分钟内复核签字。

三、专项安全管理

（一）用药安全管控

1.储存：高风险药物单独存于带锁冰箱（2-8℃），双人双锁，血管活性药放抢救车专用区，贴剂量换算公式；

2.配置：高风险药物在生物安全柜配置，标患者信息、剂量、时间，配置者与核对者双签字，过程录像存48小时；

3.输注：血管活性药单独通路，微量泵控速，每15分钟监测生命体征，调速需医生医嘱+双人核对；

4.不良反应：细胞毒性药外渗时，立即停输、冷敷30分钟+用解毒剂，24小时跟踪皮肤状态。

（二）手术安全防范

1.术前：手术前1日，护士评估患者耐受度与风险（血栓/过敏/压疮），高危者穿抗血栓袜、标过敏药；医生标记手术部位后，护士二次核对，患者清醒时确认签字；

2.术中：手术前三方核查患者信息、部位、术式，签字存档；临时变更方案时，医生先与家属签《术中变更同意书》，再开医嘱；

3.术后：麻醉师+护士共同转运患者，危重者带监护仪与急救药，避开水源密集区；术后6小时每小时查意识、出血、引流，异常立即报医生。

（三）医院感染控制

1.手卫生：接触患者/无菌操作/血液体液前后需“七步洗手法”或用速干手消毒剂，揉搓≥15秒；科室设督导员，每日查执行率，纳入护士绩效（权重≥10%）；

2.重点部位感染：

导尿管：无菌插管，每日评拔管指征，尿道口用0.05%聚维酮碘消毒2次/日，尿浑浊及时送检；

中心静脉导管：穿刺用最大无菌屏障，透明敷料7天换、纱布2天换，疑感染立即拔管送培养；

呼吸