规范医疗文书书写与管理制度.docx

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研究报告

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规范医疗文书书写与管理制度

一、医疗文书书写规范的基本要求

1.1.医疗文书书写的基本原则

医疗文书书写的基本原则是确保医疗信息的准确、完整、及时和规范，以下为几个关键原则：

(1)准确性：医疗文书必须准确记录患者的病情、诊断、治疗过程和结果。例如，据《中国医院协会医院文书管理规范》统计，2019年全国医院医疗文书书写错误率约为2.5%，因此准确性是首要原则。在实际案例中，如患者病情描述不准确可能导致误诊或漏诊，影响患者治疗。

(2)完整性：医疗文书应包含患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、预后等全面信息。据《中国医院协会医院文书管

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