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外带药物输液治疗服务协议

协议编号：[协议编号]

签订日期：[年]-[月]-[日]

签订地点：[签订地点]

甲方（患者/患者家属）：

姓名/名称：[患者姓名/患者家属姓名或单位名称]

身份证号/统一社会信用代码：[患者身份证号/单位统一社会信用代码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

乙方（医疗服务提供机构）：

名称：[医疗服务提供机构名称]

统一社会信用代码：[医疗服务提供机构统一社会信用代码]

地址：[医疗服务提供机构地址]

联系电话：[医疗服务提供机构联系电话]

甲乙双方就患者[患者姓名]（身份证号：[患者身份证号]，以下简称“患者”）在外带药物输液治疗服务事宜，依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

一、服务内容

服务项目：乙方为患者提供外带药物输液治疗服务，包括但不限于药物准备、输液操作、生命体征监测、不良反应处理等。

治疗地点：输液治疗的实施地点为乙方指定地点：[具体输液地点，如乙方XX诊所/XX病区]。

治疗周期：预计治疗总时长为[预计总时长，如X小时/X天]，具体输液时间安排如下：[可列出每日输液时间、天数等]。

二、服务费用及支付方式

服务费用：本协议项下的外带药物输液治疗服务费用总计为人民币[总费用金额]元（大写：[总费用大写金额]）。

其中包括：药品费[金额]元，输液费[金额]元，治疗费[金额]元，其他杂费[金额]元。（可根据实际情况调整或细化费用构成）

支付方式：患者应于[首次输液前/每日输液前/签订协议时]向乙方支付上述全部费用，或根据乙方要求支付部分费用/尾款。

具体支付方式：[现金支付/微信支付/支付宝支付/银行转账]。

收款账户信息（如需转账）：

开户行：[开户行名称]

账户名称：[乙方账户名称]

账号：[乙方账号]

费用争议：如患者对服务费用有异议，应在付款前向乙方提出，双方友好协商解决。

三、双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务

权利：

有权要求乙方按照约定提供服务，并对服务质量进行监督。

有权了解其病情诊断、治疗方案、用药说明等信息。

有权获得乙方提供的医疗服务过程中的安全保障。

义务：

应向乙方提供患者真实、准确、完整的病情信息、病史、既往病史、过敏史、?ang使用药物等，并配合乙方诊疗。

应确保提供身份信息的真实性。

患者治疗期间，患者或其家属应在场陪伴和监护，并负责患者的个人看护和安全。

患者应遵守乙方的输液室规章制度，配合医护人员的操作和安排。

患者应按时支付服务费用。

如遇病情变化或紧急情况，应及时告知乙方医护人员。

3.2乙方的权利与义务

权利：

有权要求甲方提供真实、完整的患者相关信息。

有权根据患者的病情暂停或终止服务，并有权收取已完成服务的相应费用。

在发生医疗纠纷时，有权依据相关法律法规进行调查和处理。

义务：

须持有有效的《医疗机构执业许可证》，具备提供相应输液治疗服务的资质。

应配备具备相应资质的医务人员（医师、护士等）为患者提供服务。

应遵循医疗规范和操作规程，对患者进行病情评估、诊断，并制定合理的输液治疗方案。

应确保使用的药品、器械符合国家标准和规定，来源合法。

应进行规范的输液操作，配备必要的监护设备和药品，对患者进行全程或关键节点的生命体征监测（如体温、脉搏、呼吸、血压等）。

应对患者进行用药交代和安全注意事项告知。

应建立患者治疗过程中的相关记录，并妥善保管。

应保障治疗环境的安全、卫生。

对于治疗过程中发现的不适应或疑似药物不良反应，应立即采取处理措施，并按规定上报。

四、风险告知与免责声明

疾病风险：甲方充分知悉患者病情的复杂性及输液治疗可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、过敏、药物不良反应、心血管意外、麻醉（如相关）并发症等。

医疗风险：甲方了解任何医疗行为均存在固有风险，即使医务人员尽到最大职责和规范操作，仍可能发生意外或不良后果。

免除部分责任：因患者自身特殊情况、病情变化、不良既往史未告知、突发不可预见的疾病状况等非乙方直接医疗行为导致的不良后果，乙方在此不能预见或已充分告知并按规定处理的情况下，乙方不承担责任或承担相应有限责任（具体视情况协商或按规定执行）。

不可抗力：因发生地震、洪水、战争等不可抗力事件，导致协议无法履行或造成损失，双方互不承担责任。

五、保密条款

双方应对在履行本协议过程中了解的对方商业秘密、患者隐私信息等承担保密义务，非经对方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。保密期限为本协议有效期内及协议终止后[年限]年。

六、协议期限

本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效，至患者完成全部约定输液治疗服务或双方协商一致解除之日终