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中医诊疗流程标准化操作指南

引言

中医诊疗，源远流长，其核心在于整体观念与辨证论治。为确保诊疗质量，规范操作流程，提升临床疗效，并促进中医诊疗的规范化与传承，特制定本指南。本指南旨在为中医临床工作者提供一套清晰、实用的诊疗路径，强调理法方药的连贯性与个体化诊疗的灵活性。

第一章：接诊与信息采集

1.1接诊准备

接诊前，医师应调整身心状态，保持平和专注。诊室环境宜安静、整洁、舒适，温度适宜，避免外界干扰，以利于患者放松及信息的准确获取。医师应准备好必要的诊疗工具，如脉枕、压舌板、手电筒等，并确保其清洁卫生。

1.2医患沟通与病史采集

1.2.1初步问候与建立信任：医师应以热情、诚恳、尊重的态度接待患者，主动问候，简要介绍诊疗流程，消除患者的紧张情绪，建立良好的医患关系。

1.2.2主诉采集：耐心听取患者对主要症状的描述，包括症状的部位、性质、程度、发生时间、持续时间、诱发或缓解因素等。确保准确理解患者的核心痛苦。

1.2.3现病史采集：详细询问疾病的发生、发展、演变过程，包括起病缓急、症状变化、诊治经过（包括曾用中西药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应）、目前主要不适等。

1.2.4既往史、个人史、家族史采集：了解患者既往健康状况，有无重要疾病史、手术史、外伤史、过敏史等；个人生活习惯、饮食偏好、劳逸情况、情志状态、职业特点等；家族中有无与患者类似疾病或遗传性疾病史。女性患者尚需询问月经、带下、胎产史。

1.3四诊合参

四诊合参是中医诊断的基本原则，需有机结合，综合分析，避免以偏概全。

1.3.1望诊：

*望神：观察患者的精神状态、意识、眼神、面色等，判断神气的盛衰。

*望色：重点观察面部色泽，包括常色、病色及其部位、动态变化。

*望形：观察患者的体型、体质、营养状况、姿态等。

*望态：观察患者的举止、动作、体位等。

*望舌：这是望诊的核心内容。嘱患者自然伸舌，充分暴露舌体，观察舌质（颜色、形态、动态）、舌苔（颜色、厚薄、润燥、腐腻、有无剥落等）。必要时配合刮舌、揩舌等方法。观察时注意光线充足，避免染苔影响判断。

1.3.2闻诊：

*听声音：包括患者的语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣等声音的高低、强弱、清浊、频率等变化。

*嗅气味：包括患者口气、分泌物、排泄物等的异常气味。

1.3.3问诊：在病史采集中已有所体现，此处应结合望、闻、切诊所获信息，对关键症状和可疑之处进行有针对性的补充询问，务求详尽准确。重点围绕“十问歌”的核心内容，但需灵活运用，避免刻板。

1.3.4切诊：

*脉诊：患者取坐位或仰卧位，手臂平伸，与心脏处于同一水平。医师用食指、中指、无名指指腹按于患者腕后桡动脉搏动处（寸口脉），运用浮、中、沉三种指力，探查脉象的部位、至数、形态、气势等特征。注意区分寸、关、尺三部及浮、中、沉三候的脉象变化。脉诊需静心凝神，反复体会。

*按诊：根据病情需要，对患者的肌肤、手足、胸腹、腰背等部位进行触摸按压，以了解局部的寒热、软硬、压痛、痞块、肿胀等情况。

第二章：辨证分析与诊断确立

2.1审证求因

综合四诊所收集到的所有临床资料，进行去粗取精、去伪存真的分析。将症状、体征与病因（六淫、七情、饮食、劳倦等）联系起来，探求疾病发生的根本原因。

2.2归纳病机

在审证求因的基础上，进一步分析疾病的病位（在表、在里、在脏、在腑、在气、在血、在经、在络等）、病性（寒、热、虚、实、阴、阳、气、血、津、液失调等）以及邪正关系（正盛邪衰、邪盛正衰、正邪相持等），从而把握疾病的本质矛盾。

2.3确立证型

根据上述病机分析，依据中医理论，将相关的症状、体征进行归纳，确定其证型。证型名称应力求规范、准确，体现疾病当前阶段的病理本质。例如：风寒感冒、肝郁脾虚证、肾阴亏虚证等。

2.4病名诊断（如适用）

对于有明确中医病名的疾病，可根据其临床表现特点，参照相关标准或传统认识，作出病名诊断。病名诊断与证型诊断相结合，构成完整的中医诊断。

第三章：治疗方案制定与实施

3.1治则治法的确立

根据诊断（证型）结果，确立相应的治疗原则和具体治法。治疗原则如扶正祛邪、调整阴阳、标本缓急、三因制宜（因时、因地、因人制宜）等。具体治法如解表、清热、温里、行气、活血、化痰、利水、益气、养血、滋阴、补阳等，可一法单用，亦可数法合用。

3.2处方用药

3.2.1选方：根据治法选择适宜的方剂，或在成方基础上进行加减化裁。选方需紧扣病机与证型，体现“法随证立，方从法出”的原则。

3.2.2遣药：根据方剂配伍原则（君臣佐使）及患者具体情况，选择合适的药物。注意药物的性味归经、功效主治、用量用法、禁忌及药物间的相互作用。

3.2.3剂量确定：根据患者年龄、体质、病情轻重、病程长短、药物