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精神康复治疗指南

一、总则

1.1编制目的

规范精神障碍患者康复治疗全流程管理，明确康复评估、干预实施、效果监测及转介衔接的标准与要求，推动医疗康复与社区康复协同衔接，帮助患者恢复生活自理、社会适应及职业参与能力，促进其回归家庭与社会。依据《中华人民共和国精神卫生法》《精神障碍社区康复服务工作规范》（民发〔2020〕147号）及“精康融合行动”相关要求制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级医疗机构精神科、社区卫生服务中心、精神康复机构及残疾人托养机构开展的精神康复服务，覆盖精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑障碍等常见精神障碍患者的急性期后康复、长期社区康复及家庭康复指导等环节。

1.3康复目标

功能恢复：改善感知觉、思维、情感等认知功能障碍，提升生活自理能力与社交能力，生活技能达标率≥80%；

社会融合：促进患者参与社区活动、志愿服务或竞争性就业，社区参与率较康复前提升50%以上；

预防复发：通过规范服药与复发监测，降低年复发率至20%以下，减少再住院次数；

全周期支持：构建“医疗-社区-家庭”协同康复网络，为不同年龄段患者提供个性化、持续性康复服务。

二、康复管理体系与人员要求

2.1多学科团队职责

责任主体

具体职责

康复主管

统筹康复计划制定，协调多学科团队协作，监督康复质量，处理重大康复问题

精神科医生

评估病情严重程度，制定药物治疗方案，监测药物不良反应，判断康复阶段

康复治疗师

开展功能评估，设计生活技能、社交技能等训练方案，实施康复干预并调整

社会工作者

链接社区资源，提供心理支持与家庭指导，协助转介服务与社会融入对接

心理咨询师

实施个体或团体心理治疗，缓解情绪障碍，改善认知偏差，强化治疗动机

志愿者/同伴辅导员

提供同伴支持，分享康复经验，协助开展小组活动，增强患者康复信心

2.2人员资质与培训

资质要求：精神科医生需持执业医师证书并经精神科专业培训，康复治疗师需持康复治疗师资格证，社会工作者需具备社会工作师资质；

培训考核：每年组织不少于4次专项培训，内容包括康复技术更新、危机干预、社区转介流程，考核不合格者暂停上岗；

能力维持：定期参加“精康融合行动”专项培训与技能竞赛，每2年完成继续教育学分不少于20分。

三、康复评估规范

3.1初始评估（康复启动前72小时内）

评估内容：

临床评估：通过病史采集、精神检查评估症状严重程度，结合血常规、肝肾功能等检查排除躯体疾病影响；

功能评估：采用《日常生活活动能力量表（ADL）》评估生活自理能力，《社会功能缺陷筛选量表（SDSS）》评估社会适应能力；

需求评估：了解患者服药依从性、家庭支持度、职业意愿及社区资源可及性，建立个性化需求清单。

评估流程：由精神科医生牵头，多学科团队联合完成评估，形成《初始康复评估报告》，明确康复阶段（急性期后康复/长期社区康复/居家康复）。

3.2阶段性评估（每3个月1次）

评估重点：

症状改善：采用《阳性与阴性症状量表（PANSS）》或《抑郁自评量表（SDS）》监测症状变化；

功能提升：复评ADL与SDSS量表，对比康复前后得分变化；

方案适配性：评估当前康复方案的执行情况，结合患者反馈调整干预措施。

评估结果应用：得分提升≥20%判定为康复有效，维持原方案；提升＜10%需重新制定康复计划，报康复主管审批。

3.3终末评估（康复周期结束时）

综合评估康复目标达成情况，包括症状控制、功能恢复、社会融入及复发风险，出具《康复效果评估报告》；

对需持续康复的患者，制定社区转介或居家康复衔接方案，明确后续随访计划。

四、核心康复服务内容与操作规范

4.1药物治疗管理

用药指导：

精神科医生根据病情选择抗精神病药、抗抑郁药等药物，明确剂量、用法及疗程，向患者及家属讲解药物作用与不良反应；

开展服药训练，通过“服药日历”“闹钟提醒”等方式提升依从性，每周核查服药记录，依从率需≥90%。

不良反应监测：

每月检查血常规、肝肾功能及心电图，监测锥体外系反应、体重变化等不良反应；

出现严重不良反应立即调整用药方案，记录处置过程与效果。

4.2心理康复干预

干预类型

适用场景

操作规范

疗程要求

认知行为治疗（CBT）

思维障碍、情绪问题

每周1次个体治疗，每次45分钟，聚焦认知重构与行为实验

12-20次

支持性心理治疗

康复初期、情绪低落

每周2次，采用倾听、共情等技术强化治疗动机

8-16次

团体心理治疗

社交退缩、人际敏感

每两周1次团体活动，每次60分钟，每组8-12人，主题包括人际沟通、压力管理

10-15次

家庭治疗

家庭支持不足、沟通障碍

每月1次家庭会谈，改善家庭互动模式，提升家庭康复支持能