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异地就医结算满意度调查问卷

一、基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

4.您的基本医疗保险参保类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他（请注明：__________）

5.本次异地就医的类型：

□住院□普通门诊□门诊慢特病□其他（请注明：__________）

6.就医地与参保地是否属于同一省份：

□是□否（若为“否”，请注明参保省份：__________；就医省份：__________）

7.本次异地就医的主要原因（可多选）：

□参保地医疗资源不足□就医地有更专业的医院/医生□跟随子女居住（异地安置）□临时外出突发疾病□其他（请注明：__________）

二、异地就医备案体验

8.本次异地就医前，您是否提前办理了异地就医备案？

□是□否（若为“否”，请跳至第10题）

9.您通过以下哪些渠道办理备案？（可多选）

□国家医保服务平台APP□参保地医保局微信公众号/小程序□参保地医保经办窗口□就医地医保经办窗口□医院医保窗口协助办理□电话/传真备案□其他（请注明：__________）

10.办理备案时，您认为流程的便捷程度如何？

□非常便捷（操作简单、耗时≤10分钟）□比较便捷（操作较顺畅、耗时10-30分钟）□一般（流程有卡顿、耗时30分钟-1小时）□不便捷（需要多次提交材料/跑多个部门、耗时＞1小时）□非常不便捷（未成功办理，需放弃或寻求他人帮助）

11.办理备案时，您遇到了哪些问题？（可多选，若未遇到问题请填“无”）

□不清楚备案渠道□备案材料不全（如缺少居住证、转诊证明等）□线上系统操作复杂（如注册困难、信息填写项过多）□线下窗口排队时间长□工作人员解释不清晰□备案结果反馈延迟（如提交后未及时收到审核通过通知）□其他（请注明：__________）

三、就医与结算流程体验

12.本次异地就医过程中，您是否使用了“直接结算”（即就医时只需支付个人自付部分，医保报销部分由医院与医保部门直接结算）？

□是□否（若为“否”，请跳至第16题）

13.直接结算时，您对以下环节的满意度如何？（请在对应选项打“√”）

|环节|非常满意|比较满意|一般|不太满意|非常不满意|

||-|-||-||

|窗口排队时间|□|□|□|□|□|

|工作人员服务态度|□|□|□|□|□|

|报销金额计算清晰度|□|□|□|□|□|

|结算系统稳定性（无卡顿/报错）|□|□|□|□|□|

14.直接结算后，您实际报销的比例与预期相比：

□远高于预期□略高于预期□基本一致□略低于预期□远低于预期

15.若选择“略低于预期”或“远低于预期”，主要原因是（可多选）：

□对报销政策理解有误（如起付线、封顶线、药品目录限制）□医院未提前告知自费项目□部分费用未纳入医保范围（如进口药、特殊检查）□其他（请注明：__________）

16.若未使用直接结算（选择“先垫付后报销”），主要原因是（可多选）：

□未提前备案□就医医院未开通直接结算服务□担心直接结算报销比例低□更信任“垫付后报销”流程□其他（请注明：__________）

17.若选择“先垫付后报销”，您对以下环节的满意度如何？（请在对应选项打“√”）

|环节|非常满意|比较满意|一般|不太满意|非常不满意|

||-|-||-||

|报销材料准备难度（如发票、病历、费用清单等）|□|□|□|□|□|

|材料提交渠道便捷性（线上/线下）|□|□|□|□|□|

|报销审核时间（从提交到到账）|□