麻醉记录单规范填写流程详解.docxVIP

麻醉记录单规范填写流程详解

麻醉记录单作为围术期医疗文书的核心组成部分，不仅是麻醉过程的客观实时记录，更是反映医疗质量、保障患者安全、进行医疗纠纷溯源及医学科研教学的重要依据。其规范填写是每一位麻醉医师必须掌握的基本技能，贯穿于麻醉前评估、麻醉实施及麻醉后复苏的全过程。本文将从临床实践出发，系统阐述麻醉记录单的规范填写流程与要点，以期为临床工作提供实用指导。

一、术前评估与记录的规范化

术前评估是麻醉安全的第一道防线，其记录的完整性与准确性直接影响后续麻醉方案的制定与实施。

患者基本信息核对：在麻醉记录单首页，务必清晰、准确填写患者姓名、性别、年龄、科室、住院号或门诊号、手术间号、术前诊断、拟行手术方式及手术医师。此部分信息应与手术通知单及患者腕带信息仔细核对，确保无误，避免因信息偏差导致医疗差错。

麻醉前访视与评估记录：

*病史回顾：简要记录与麻醉相关的现病史、既往史（尤其心、肺、肝、肾等重要脏器功能状况，过敏史，手术麻醉史）、个人史及家族史。重点突出对麻醉选择有影响的因素。

*体格检查：除常规生命体征（血压、心率、呼吸频率、体温、血氧饱和度）外，需详细记录与麻醉实施相关的专科检查，如气道评估（张口度、甲颏距离、Mallampati分级等）、心肺听诊、脊柱四肢情况（尤其穿刺部位）。

*实验室及辅助检查：记录重要的实验室检查结果（如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等）及影像学资料（如心电图、胸片等），对异常结果应加以标注或简要分析。

*ASA分级与麻醉风险评估：明确标注患者的ASA身体状况分级，并结合手术类型、患者自身情况进行综合麻醉风险评估，提出主要风险点。

*麻醉计划与知情同意：记录拟定的麻醉方式、主要麻醉药物选择、预计困难气道处理方案等。同时，需注明已向患者或其授权家属履行麻醉风险及相关事项的告知义务，并签署麻醉知情同意书，记录同意书编号及签署时间。

二、麻醉实施过程中的动态记录

麻醉实施阶段是记录的核心，要求实时、准确、完整地反映麻醉操作步骤、生命体征变化及处理措施。

麻醉开始与诱导：

*准确记录麻醉开始时间。

*详细记录麻醉诱导药物的名称、剂量、给药途径及时间。若采用静脉诱导，应记录诱导过程中患者的反应及生命体征变化；若为吸入诱导，则记录吸入麻醉药的名称、浓度及诱导时间。

*气道管理是重点：记录气管插管（或喉罩等其他气道装置）的型号、插管途径（经口/经鼻）、插管深度（门齿或鼻尖至管口距离）、插管次数、是否使用辅助工具（如视频喉镜、插管探条）、插管过程是否顺利以及确认导管在位的方法（如听诊双肺呼吸音、呼气末二氧化碳监测波形）。

麻醉维持与管理：

*麻醉维持方式：明确记录维持期采用的麻醉方法，如静脉复合麻醉、吸入麻醉或静吸复合麻醉，并记录所用药物名称、剂量、给药速率（如持续静脉泵注）或吸入浓度、新鲜气流量等。

*生命体征监测与记录：这是麻醉记录的生命线。应根据手术类型和患者情况设定合理的监测频率，常规包括血压（有创或无创）、心率、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压。对于重大手术或特殊患者，还需记录体温、尿量、中心静脉压、有创动脉压、心输出量等。记录应体现连续性和变化趋势，对于显著的生命体征波动，需记录其发生时间、可能原因及处理措施。

*手术关键步骤配合：记录手术主要步骤的开始与结束时间，特别是需要麻醉深度调整或特殊处理的环节，如切皮、探查、止血、关腹/关胸等。

*液体出入量管理：详细记录晶体液、胶体液、血液制品（种类及量）的输注时间和总量。同时，准确记录尿量、出血量、各种引流液量等出量情况，维持出入量平衡。

*特殊事件与处理：对于麻醉术中出现的任何异常情况，如心律失常、低血压、高血压、缺氧、过敏反应、大出血、药物不良反应等，必须详细记录其发生时间、临床表现、处理措施（药物、剂量、用法）及转归。

三、术毕与复苏阶段的规范收尾

麻醉结束并不意味着记录工作的完成，术毕及复苏阶段的记录对患者术后安全至关重要。

麻醉结束与苏醒：

*记录麻醉结束时间、停止麻醉药物的时间。

*记录患者苏醒情况，包括意识状态、呼吸功能恢复情况（自主呼吸频率、潮气量、气道通畅度）、肌力恢复情况等。

*拔管/撤机指征与过程：记录拔管（或撤离喉罩等）的时间、拔管前的评估（如潮气量、呼吸频率、吞咽反射、肌力、意识状态）及拔管过程是否顺利，有无并发症。

术后即刻情况与镇痛：

*记录转运前或入PACU时的生命体征。

*详细记录术后镇痛方案，包括所用镇痛药物名称、剂量、给药途径（如静脉PCA、硬膜外PCA、神经阻滞等）及首次给药时间。

*记录患者有无明显术后并发症，如恶心呕吐、躁动、呼吸困难、伤口渗血等。

麻醉总结与交接：

*