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附件1

一次性社会保险待遇申领表

单位名称：

单位代码：

退保情形

□1.丧失中华人民共和国国籍出国定居

□9.机关事业单位退休人员死亡的

□2.港澳台居民离开内地（大陆）的

□10.城乡居民基本养老待遇人员死亡的

□3.外国人离境的

□11.工亡职工

□4.军人退出现役采取退休、供养方式安置的

□12.职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明

□13.?伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡

死亡情形

□14.一至四级的工伤职工在停工留薪期满后死亡的

□5.尚未领取企业职工基本养老金人员死亡的

□15.领取失业保险金人员在领取期间死亡的

□6.尚未领取机关事业单位基本养老金人员死亡的

□7.未领取城乡居民基本养老金人员死亡的

解除合同情形

□8.企业离退休人员死亡的

□16.五至十级伤残职工与单位解除劳动合同

参

保

人

信

息

姓名

性别

公民身份号码

户籍地

移动电话

联系地址

死亡时间

解除劳动合同时间

工伤认定时间

开户银行

开户名

银行账号

待遇领取

人

信

息

与参保人关系

重要声明

申领退保待遇的参保人

需确定以下勾选事项：

□

1、本人未在其他地区参加养老保险缴费

2、本人曾在其他地区参加养老保险缴费，现已按相关政策办理养老保险关系转移衔接手续

待遇

领取人

1、本人未在其他地区领取参保人养老保险待遇

2、本人未在其他地区领取参保人养老、工伤、失业保险遗属待遇（丧葬补助金、抚恤金）

待遇领取人意见：

本人确认上述信息准确无误，并知悉如提供虚假情况及相关资料，需承担的法律责任。

本人承诺在参保人遗属间分配领取的遗属待遇。

签名：年月日

单位（代办）意见：

本单位代办申领业务，确认提供的信息资料可靠，愿承担相应的法律责任。

（单位公章）

（个人申报的，本栏无需盖章）

经办人签名：年月日

表单编号：

代用名人力资源和社会保障厅监制

经办机构代码：

□1.累计缴费不足15年，且未转入城乡居民养老保险的，

□2.丧失中华人民共和国国籍出国定居，

□3.港澳台居民离开内地（大陆）的,

□4.外国人离境的，

□5.军人退出现役采取退休、供养方式安置的，

□6.已领取养老定期待遇，发现仍存在没有归集账户的，

□7.已按月领取伤残津贴，清退个人账户

□8.已在其他保障渠道领取养老定期待遇，清退个人账户

□9.尚未领取企业职工基本养老金人员死亡的，

□10.尚未领取机关事业单位基本养老金人员死亡的，

□11.未领取城乡居民基本养老金人员死亡的，

□12.企业退休人员死亡的，

□13.机关事业单位退休人员死亡的，

□14.城乡居民基本养老金人员死亡的，

□15.工亡职工，

□16.?职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明，

□17.伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡，

□18.一至四级的工伤职工在停工留薪期满后死亡的，

□19.领取失业保险金人员在领取期间死亡的，

□20.企业养老保险参保人员在服刑期间死亡或执行死刑的，

参保人姓名

固话电话

遗属

人

信

息

需确定一下勾选以下事项：

1、

本人曾在其他地区参加养老保险缴费，

2、

本人曾在其他地区参加养老保险缴费，现已按相关政策办理养老保险关系转移衔接手续。

申领遗属待遇的待遇领取人

本人未在其他地区领取养老保险待遇，

本人未在其他地区领取工伤、失业保险死亡待遇。

待遇申领人意见：

本人确认上述信息准确无误，并知悉如提供虚假情况及相关资料，需承担的法律责任。

签名：年月日

备注：

1.证件类型：居民身份证、户口簿、港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾同胞往来大陆通行证、护照、外国人永久居留证、

警官证、军人身份证等。

2.收款账户：1、如果参保人本人社会保障卡银行账户（或银行账户）没有注销，处于正常状态，经办机构会优先将待遇支付到本人社会保

障卡银行账户（或银行账户）2、如果参保人本人社会保障卡银行账户已注销，或没有注销，处于未激活等不正常状态，经办机构会优先将待遇

支付到待遇领人申报的社会保障卡银行账户。3、如果待遇领取人本人没有办理社会保障卡、或已办理社会保障卡、但社保卡处于未激活等不正

常状态，经办机构可将待遇支付到待遇领取人本人其他银行账户。

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一次性社会保险待遇申领表