2025年家庭医生式服务实施方案 .pdfVIP

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

成都XXXX康复医院

家庭医生式服务工作方案

为全面“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康

寿命”，逐步扩大医院在大丰镇的正面影响力，医院管理班子结合本地实

际情况，在社区的领导下，开展家庭医生式服务模式，特制定此工作方

案。

一、目的和意义

通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优

势和特点，不断延伸和深化服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步

提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、

个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医

格局的形成。

二、工作原则

1、充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机

构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。

2、突出重点。根据实际情况，首先以辖区的行动不便的人群、低收

入人群、五保户、老年人、慢性病患者为工作重点，提供上门服务。

三、人员配置和服务方式

医院设置由门诊部主任XXX、妇科主任XXX、康复科主任XXX、护理

部主任XXX牵头的社区卫生服务团队，负责本辖区病人的上门卫生服务

工作。

四、服务内容

居民可在享受《国家基本公共卫生服务管理规范》所规定的基本公

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士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》

共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、

主动服务为主要形式的4类个性化的服务和优惠措施：

（一）“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。根据居民个人健

康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订

个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自

我干预。

（二）“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教

材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康教育讲座等健康活

动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1

份。

（三）“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，以慢性

病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少

于4次。

（四）提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指

导。

（五）“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提

供上门健康咨询和指导服务。

以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。

五、服务流程

（一）宣传。社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，

宣传和解释家庭医生式服务，在辖区张贴家庭医生片区责任医护人员联

系信息，宣传海报，发放家庭医生宣传页。

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饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

（二）服务。按照相关约定，团队为服务对象建立健康档案，落实

各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备

考评。

（三）评价。团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据

居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。