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脓毒症急诊液体治疗专家指南

引言

病理生理基础与治疗目标

脓毒症的核心病理生理改变在于感染导致的全身炎症反应综合征（SIRS），进而引发微循环障碍、血管通透性增加、心肌抑制及细胞代谢紊乱，最终导致组织低灌注和器官功能障碍。液体治疗的根本目标在于迅速纠正有效循环血容量不足，改善组织灌注，逆转器官功能损害，并为后续病因治疗（如抗感染、控制原发病灶）争取时间。

液体治疗的核心原则

1.早期识别与启动：对于疑似或确诊脓毒症，尤其是出现组织低灌注征象（如低血压、少尿、意识改变、乳酸升高）的患者，应立即启动液体复苏。“时间就是器官”，延迟复苏可能导致不可逆的器官损伤。

2.个体化评估：不存在“一刀切”的液体方案。治疗前必须对患者的容量状态、心功能储备、基础疾病及对液体的反应性进行初步评估，并在治疗中持续动态调整。

3.动态监测与评估：液体治疗并非越多越好，过度容量负荷同样会带来肺水肿、腹腔高压等严重并发症。应结合临床体征、血流动力学指标及组织灌注指标进行综合判断。

4.目标导向：以恢复有效循环血容量、改善组织灌注和器官功能为导向，而非单纯追求某一固定的血压或中心静脉压数值。

液体治疗的具体实施策略

初始液体复苏

时机：对于脓毒症所致的低血压或乳酸水平显著升高（通常认为某阈值）的患者，应立即开始。

液体种类选择：

*晶体液：推荐作为脓毒症初始液体复苏的首选。在晶体液的选择上，现有证据更倾向于使用平衡盐溶液（如乳酸林格液、醋酸林格液等），而非传统的生理盐水。这是因为平衡盐溶液的电解质组成更接近生理状态，大量输注时可能减少高氯性代谢性酸中毒等并发症的风险。

*胶体液：在脓毒症液体复苏中，胶体液（如白蛋白）的使用需谨慎评估。对于存在显著低蛋白血症或对大量晶体液复苏反应不佳的患者，可考虑适量补充白蛋白。人工胶体（如羟乙基淀粉）因其潜在的肾损伤风险和对凝血功能的影响，在脓毒症患者中应避免或严格限制使用。

初始液体剂量：对于存在组织低灌注的脓毒症患者，通常建议在数小时内给予一定量的晶体液进行冲击治疗。具体剂量需根据患者的体重、基础状况及对液体的反应性进行调整。若患者对初始液体有反应，可继续给予适量液体以达到预设的复苏目标；若反应不佳或出现容量过负荷迹象，则应及时调整策略。

液体复苏的终点与评估

液体复苏并非漫无目的，需设定合理的评估终点以指导治疗：

*宏观循环指标：包括平均动脉压（MAP）回升至可接受范围（需结合患者基础血压个体化设定）、心率下降、尿量恢复等。

*组织灌注指标：血乳酸水平下降（及其下降速率）是反映组织灌注改善的重要指标。此外，混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、皮肤花斑、毛细血管再充盈时间等也可作为参考。

需强调的是，单一指标不足以全面评估复苏效果，应结合临床综合判断。

后续液体管理

在初始复苏后，患者进入后续液体管理阶段。此阶段的核心在于评估患者的“容量反应性”，避免盲目补液。

*容量反应性评估：对于血流动力学不稳定或组织灌注仍未改善的患者，判断其是否具有容量反应性至关重要。被动抬腿试验、呼气末屏气试验等动态指标较中心静脉压（CVP）等静态指标更具预测价值。

*限制性液体策略：在初始复苏达标后，若无明确容量不足证据，应采取相对限制性的液体策略，逐步清除蓄积的液体，以减少肺水肿、腹腔高压等并发症。

特殊情况的考量

*脓毒症合并心功能不全：此类患者对容量负荷耐受性差，易诱发或加重心衰。液体复苏需更加谨慎，小剂量开始，密切监测心功能指标（如BNP、超声心动图），必要时联合血管活性药物及利尿剂。

*脓毒症合并肾功能不全：需平衡容量复苏与肾脏排泄能力。若出现少尿，应首先评估是否存在容量不足，避免过早诊断为急性肾损伤而限制液体。对确需大量补液而尿量仍少者，需警惕容量过负荷，必要时考虑肾脏替代治疗。

*脓毒症合并低蛋白血症：低蛋白血症可加重血管内液体外渗。在充分晶体液复苏基础上，若仍存在持续低血容量或组织水肿，可考虑补充白蛋白。

液体治疗中的监测与评估

持续动态监测是优化液体治疗的关键。除上述提及的血压、心率、尿量、乳酸、SvO2/ScvO2外，还应包括：

*临床观察：意识状态、皮肤温度与色泽、肺部啰音等。

*血流动力学监测：根据病情需要，可选择无创或有创监测手段，如超声心动图、动脉血压、中心静脉压等。

*实验室检查：电解质、肾功能、凝血功能、血气分析等，及时发现并纠正内环境紊乱。

总结与展望

脓毒症液体治疗是一项复杂的临床决策过程，需要急诊医师具备扎实的病理生理知识、丰富的临床经验以及对最新证据的理解与应用能力。其核心在于“早期、个体化、动态评估与调整”，在纠正组织低灌注和避免容量过负荷之间寻求平衡。未来，随着无创血流动力学监测技