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妇产科病历书写范文

一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：女

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

停经[X]周，腹痛伴阴道流血[X]小时。

现病史

患者平素月经规律，周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期为[具体年月日]。停经早期有轻度恶心、呕吐等早孕反应，于停经[X]周时自行测尿妊娠试验阳性。孕期未行正规产检。

于入院前[X]小时，患者无明显诱因出现下腹部阵发性疼痛，疼痛程度逐渐加重，呈持续性钝痛，伴有腰酸及坠胀感。同时，发现阴道有少量流血，色鲜红，无血块，无肉样组织排出。自感胎动正常。患者无头晕、乏力、心慌等不适，无尿频、尿急、尿痛及肛门坠胀感。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[具体诊断，如先兆流产等]”收入院。

既往史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随社会进行。

个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，无特殊毒物及放射性物质接触史。

月经史

初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。末次月经日期为[具体年月日]。

婚育史

[若已婚]25岁结婚，配偶体健。[具体孕产情况，如孕[X]产[X]]，足月顺产[X]次，人工流产[X]次，现有子女[X]人。[若未婚，此项注明未婚未育]

家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：膨隆，如孕[X]周大小，腹壁无静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

四肢脊柱：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。脊柱无侧弯及压痛。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

产科检查

腹部检查：子宫底高度[具体测量数值]cm，腹围[具体测量数值]cm。胎位[具体胎位]，胎心音[具体位置]最清楚，心率[X]次/分，律齐。先露部未入盆，浮。

骨盆外测量：髂棘间径[X]cm，髂嵴间径[X]cm，骶耻外径[X]cm，坐骨结节间径[X]cm。

阴道检查：外阴已婚未产型（或根据实际情况描述），阴道通畅，黏膜光滑，有少量暗红色血液自宫颈口流出。宫颈光滑，质地软，宫颈管未消失，宫口未开。

辅助检查

实验室检查

血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

血型：[具体血型]。

肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L。

传染病四项：乙肝表面抗原（），丙肝抗体（），梅毒抗体（），艾滋病抗体（）。

尿常规：尿蛋白（），尿糖（），镜检未见异常。

血βHCG：[具体数值]IU/L。

超声检查：子宫增大，宫内可见一胎儿回声，双顶径[X]cm，头围[X]cm，腹围[X]cm，股骨长[X]cm，胎儿脊柱连续性好，胎心搏动规律。胎盘位于子宫[具体位置]，成熟度[具体分级]。羊水指数[X]cm。

初步诊断

1.[主要诊断，如先兆流产]

2.[其他诊断，如有]

诊断依据

1.停经[X]周，腹痛伴阴道流血[X]小时的病史。

2.产科检查：子宫大小与孕周相符，先露部未入盆，浮，胎心音正常。阴道有少量暗红色血液自宫颈口流出，宫颈管未消失，宫口未开。

3.超声检查提示宫内胎儿存活，与孕周相符。

鉴别诊断

1.难免流产：腹痛较剧烈，