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坐骨神经痛病例入院记录范例

一、入院记录

姓名：[患者姓氏]先生/女士

性别：[男/女]

年龄：四十余岁

婚否：已婚

民族：汉

职业：职员/工人(根据常见发病群体选择其一或类似)

出生地：本地

现住址：[本地某区某街道，具体门牌号省略]

入院日期：[XXXX年XX月XX日](此处日期格式仅为占位，实际书写时需完整，但本文中避免数字)

记录日期：[与入院日期同或次日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉：

腰臀部疼痛伴左/右下肢放射痛[数日/一周余]，加重[两日/数日]。

现病史：

患者缘于[数周前/月余前]，无明显诱因/或因劳累/或因久坐后出现腰骶部酸胀不适，呈间歇性，尚可忍受，未予特殊重视及系统诊治，期间症状时好时坏。[数日/一周余]前，患者感上述症状加重，腰骶部疼痛加剧，并出现向左/右侧臀部及下肢放射痛，疼痛性质为持续性酸胀痛，间有烧灼样/针刺样感觉，弯腰、久坐、咳嗽及打喷嚏时疼痛明显加重，平卧休息时稍有缓解。疼痛自腰骶部沿左/右侧大腿后外侧、小腿外侧放射至足背及拇趾区域，伴左/右下肢麻木感，自觉左/右下肢乏力，行走及站立时间受限，行走约数十米即需休息。曾于当地社区卫生服务中心就诊，予口服“布洛芬”等止痛药物（具体剂量及用法不详），症状稍缓解，但停药后疼痛复现并逐渐加重，严重影响睡眠及日常生活。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“坐骨神经痛”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠差（因疼痛影响），大小便基本正常，近期体重无明显变化。

既往史：

平素体健/或有“腰椎间盘突出症”病史数年，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

个人史：

婚育史：

适龄结婚，配偶体健。育有[一/二]子/女，子女体健。（女性患者需记录月经史：月经周期规律，量中等，色暗红，无明显痛经。末次月经：[XXXX年XX月XX日]）

家族史：

父母体健/或有类似腰痛病史。兄弟姐妹体健。家族中无遗传病史及传染病史。

二、体格检查

一般情况：体温：[正常范围]，脉搏：[正常范围]次/分，呼吸：[正常范围]次/分，血压：[正常范围]/[正常范围]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神略显疲惫，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，弹性可，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率[正常范围]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱四肢：

脊柱生理弯曲存在，腰椎生理前凸变浅/消失，腰椎活动度受限：前屈[度数减小]°，后伸[度数减小]°，左侧屈[度数减小]°，右侧屈[度数减小]°。腰骶部肌肉紧张，L4-L5/S1椎间隙及左侧/右侧椎旁肌压痛明显，并向左/右下肢放射痛。

左/右下肢直腿抬高试验阳性（[具体度数，如30°]），加强试验阳性。左/右股神经牵拉试验阴性。

左/右下肢皮肤感觉：大腿后外侧、小腿外侧及足背区域痛觉减退/过敏。

左/右下肢肌力：股四头肌肌力[具体级别，如IV级]，胫前肌肌力[具体级别，如IV级]，踇长伸肌肌力[具体级别，如III-IV级]。

左/右膝腱反射、跟腱反射减弱/消失。病理征未引出。

双下肢无明显肿胀，关节无畸形，活动尚可（除因疼痛受限外）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

三、辅助检查

1.腰椎CT（外院，[日期，如：入院前数日]）：提示L4/5椎间盘向左/右后突出，相应硬膜囊及神经根受压，椎管有效矢状径轻度变窄。L5/S1椎间盘轻度膨出。腰椎退行性改变。

2.血常规（外院，[日期]）：白细胞计数、中性粒细胞百分比、血红蛋白等均在正常范围。

3.血沉、C反应蛋白（外院，[日期]）：均正常（如考虑炎症性因素可异常）。

四、初步诊断

1.坐骨神经痛（左/右侧）

2.腰椎间盘突出症（L4/5，左/右后突出）

3.腰椎退行性骨关节病

五、诊断依据

1.症状：患者有典型的腰骶部疼痛伴左/右下肢放射痛病史，疼痛沿坐骨神经走行区域分布，弯腰、久坐等动作可诱发或加重疼痛，平卧休息可部分缓解。伴下肢麻木、乏力。

2.体征：腰椎活动受限，腰骶部椎旁肌压痛，并向左/右下肢放射。左/右直腿抬高试验