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安全罚款通知单

通知单编号：AQ-FK-2025-XXX

签发单位：（如：XX公园管理处、XX工程项目部）

签发日期：年______月______日

受罚单位/个人：

联系人及电话：__________________

一、违规基本信息

项目

内容描述

备注

违规时间

______年______月______日______时______分

精确到分钟，便于追溯现场情况

违规地点

________________________（如：XX公园儿童活动区、XX工程施工区域）

标注具体位置（可附现场照片编号）

违规行为涉及对象

□公园设施使用□工程施工操作□人员管理□其他：______

明确违规场景类别

现场见证人

姓名：________________职务：________________

见证人需签字确认（见文末）

二、违规事实与证据

违规事实详细描述：

（示例：1.2025年X月X日，在XX公园儿童活动区，受罚单位未按《公园设计规范》要求对高度1.8米的滑梯设施设置防护栏（规范要求≥0.7米防护栏），存在儿童坠落安全隐患；2.现场检查发现该区域照明照度仅8lux，未达到规范“夜间照明≥15lux”的安全标准。）

证据材料清单：

□现场照片（共______张，编号：AQ-ZP-2025-XXX至AQ-ZP-2025-XXX）

□视频录像（时长______分钟，存储路径：）

□检查记录（编号：，检查人：）

□整改通知书回执（此前已发整改通知，编号：，未按期整改）

违反的规范/制度依据：

（1）国家/行业规范：《》（如《公园设计规范（2025版）》第X章第X条关于儿童设施防护的要求）；

（2）单位内部制度：《》（如《XX公园安全管理办法》第X条关于设施维护的规定）；

（3）合同约定（如有）：《________________合同》第X款关于安全责任的条款。

三、处罚决定

处罚类型

具体内容

计算依据/说明

罚款金额

人民币______元（大写：________________________元整）

（示例：1.未设防护栏，按《安全处罚细则》第X条，处2000元罚款；2.照明不达标，处1000元罚款，合计3000元）

整改要求

1.________________________（如：3日内完成滑梯防护栏安装，高度不低于0.7米）；2.________________________（如：5日内将儿童区照明照度提升至15lux以上，提交检测报告）；3.________________________（如：整改完成后24小时内申请复查，逾期未整改将追加罚款）

整改要求需明确时限、标准，可参照相关规范条款

其他处理（如有）

□通报批评（通报范围：）□暂停相关作业（暂停区域/作业类型：，暂停期限：______日）□约谈负责人（约谈时间：______年______月______日______时）

根据违规严重程度补充处理措施

四、罚款缴纳说明

缴纳期限：自本通知单签发之日起______个工作日内缴清罚款；

缴纳方式：

□银行转账开户银行：________________________

账户名称：________________________

账号：________________________

□现场缴纳缴纳地点：________________________（需携带本通知单原件）

票据要求：缴纳后凭银行回单或缴费凭证到签发单位领取正规罚款票据；

逾期责任：逾期未缴纳的，按每日5%加收滞纳金（滞纳金总额不超过罚款本金），同时将违规记录纳入信用档案。

五、申诉与复查

申诉权利：受罚单位/个人对处罚决定有异议的，可在收到本通知单之日起______个工作日内，向签发单位提交书面申诉材料（需附相关证据），逾期视为放弃申诉权利；

复查流程：申诉期间不停止处罚执行，签发单位在收到申诉材料后______个工作日内组织复查，出具《复查意见书》；

整改复查：受罚单位完成整改后，需提交《整改完成报告》及相关证明材料（如检测报告、照片），签发单位在______个工作日内现场复查，复查合格后出具《复查合格通知书》。

六、签字确认

签发单位意见

负责人签字：________________单位盖章：________________

日期：______年______月______日

现场见证人签字

________________

日期：______年______月______日

受罚单位/个人确认

（□已收到本通知单，无异议□已收到本通知单，将按规定申诉）签字/盖章：________________

日