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股骨颈骨折临床诊疗指南

一、诊断标准与评估

（一）临床表现

股骨颈骨折多见于中老年人群（尤其绝经后女性），约80%由低能量损伤（如平地跌倒）引发；年轻患者多因高能量创伤（如车祸、高处坠落）导致。典型症状为患髋疼痛、活动受限，无法站立或行走。体格检查可见：患肢短缩（约1-3cm）、外旋畸形（45°-60°，区别于转子间骨折的90°外旋）、腹股沟中点深压痛（Nelaton线中点）、轴向叩击痛（叩击患足或大转子时髋部疼痛加重）；部分嵌插型骨折（GardenⅠ型）患者可能仅表现为髋部隐痛，仍可短距离行走，需警惕漏诊。

（二）辅助检查

1.影像学检查：

-X线平片：为首选筛查手段，需摄髋关节正位（骨盆正位或患髋正位）及侧位（蛙式位或侧位）。正位片可显示骨折线方向（头下型、经颈型、基底型）、移位程度（Garden分型依据）及Pauwels角（骨折线与水平线夹角，评估稳定性：30°为外展型，稳定性好；30°-50°为中间型；50°为内收型，稳定性差）。侧位片可判断前后移位，避免仅正位片漏诊无移位骨折。

-CT扫描：X线阴性但临床高度怀疑骨折（如疼痛、活动受限）时，行髋关节CT平扫+三维重建，可清晰显示隐匿性骨折线、骨碎片位置及关节面受累情况，尤其适用于骨质疏松患者的微骨折诊断。

-MRI检查：对早期（伤后24-72小时）无移位股骨颈骨折敏感度95%，可显示骨髓水肿、骨小梁中断等X线/CT难以发现的损伤，推荐用于X线/CT阴性但症状持续的患者。

2.实验室检查：

-常规检查：血常规（评估贫血、感染）、凝血功能（指导抗凝）、肝肾功能（评估手术耐受性）、电解质（纠正紊乱）。

-特殊检查：骨密度检测（双能X线吸收法，DXA）评估骨质疏松程度（T值≤-2.5为骨质疏松，指导术后抗骨松治疗）；老年患者需查心肌酶、BNP、血气分析（评估心、肺功能）。

二、分型与手术决策

（一）分型系统

1.Garden分型（基于移位程度，指导治疗选择）：

-Ⅰ型：不完全骨折（骨小梁部分中断），无移位；

-Ⅱ型：完全骨折，无移位；

-Ⅲ型：完全骨折，部分移位（股骨头内收、外旋，颈干角减小）；

-Ⅳ型：完全骨折，完全移位（股骨头与股骨颈分离，仅韧带连接或无连接）。

2.AO/OTA分型（31B型）：

-31B1：头下型，无移位或嵌插；

-31B2：经颈型（内侧骨皮质部分支撑）；

-31B3：经颈型（无内侧支撑，完全移位）。

（二）手术指征与方案选择

治疗目标为：恢复股骨头血供、维持骨折稳定性、促进愈合、减少股骨头坏死（ONFH）及不愈合风险。决策需综合患者年龄、骨质量、骨折类型、全身状况及预期寿命。

1.非手术治疗：仅适用于无法耐受手术的终末期患者（如多器官衰竭），或因宗教信仰拒绝手术者。采用皮肤牵引（重量3-5kg）或卧床休息（下肢外展中立位），但需严格评估：卧床1个月死亡率约15%-20%，且骨折不愈合率80%，ONFH率50%，临床极少推荐。

2.手术治疗：

-内固定术：

-适用人群：年龄65岁（尤其年轻患者，需保留自身关节）、GardenⅠ-Ⅱ型（无移位或轻度移位）、Pauwels角50°（稳定性骨折）、骨质量良好（无严重骨质疏松）。

-术式选择：首选3枚空心加压螺钉内固定（导针呈倒三角形分布，尖端距股骨头软骨下骨5-10mm，钉尾埋入骨皮质下2-3mm）；合并后内侧骨皮质粉碎时，可联合使用防旋螺钉或支撑钢板（如股骨颈锁定钢板）。

-技术要点：闭合复位是关键（C臂透视下牵引、内旋患肢恢复颈干角及前倾角），复位质量（Garden指数：正位股骨头内下方与股骨颈内侧皮质夹角160°-180°，侧位股骨头与股骨颈轴线夹角150°）直接影响愈合率（复位不良者不愈合率增加3倍）。

-关节置换术：

-适用人群：年龄65岁（尤其≥75岁）、GardenⅢ-Ⅳ型（移位骨折）、Pauwels角50°（不稳定骨折）、合并严重骨质疏松（骨密度T值≤-3.0）、内固定失败翻修者。

-术式选择：

-半髋关节置换（股骨头置换）：适用于髋臼软骨完整、预期活动量低（如独居老人）、合并症多（ASA≥Ⅲ级）者，手术时间短（平均40-60分钟），出血少（约200-300ml），但长期（5年）髋臼磨损率高（约20%-30%）。

-全髋关节置换（THA）：适用于髋臼软骨退变（X线显示间隙狭窄、骨赘）、预期活动量较高（如日常家务、短距离步行）、预期寿命1