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股骨头坏死病历书写范文

患者张XX，男性，52岁，个体经营者，因“右髋部疼痛伴活动受限1年余，加重2月”于2024年3月12日步行入院。患者神志清楚，步入病房，表情自然，无急性痛苦面容，问答切题，自主体位。

一、现病史

患者于2022年12月无明显诱因出现右髋部隐痛，初始程度较轻，以行走后为著，休息后可缓解，未予重视。2023年3月疼痛逐渐加重，范围波及右侧腹股沟区，偶向大腿前侧放射，夜间静息时亦感酸痛，无下肢麻木、无力，无腰背部疼痛及晨僵。自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid）后疼痛可短暂缓解，但停药后反复。2023年6月于外院就诊，查骨盆正位X线提示“右侧股骨头密度不均，可见小囊变区”，诊断为“右股骨头坏死？”，建议减少负重，未予特殊治疗。此后患者疼痛呈进行性加重，行走距离缩短至500米即需休息，伴右髋关节活动受限，以屈曲、内旋为著。2024年1月起，疼痛频率及程度显著增加，静息状态下亦感胀痛，夜间常因翻身痛醒，右髋活动明显受限，穿袜、上下楼梯困难，跛行步态加重，遂至我院门诊就诊。门诊查髋关节MRI提示“右侧股骨头前上部可见条带状T1WI低信号、T2WI混杂信号，脂肪抑制序列呈高信号，累及软骨下骨，股骨头形态欠规则，关节面局部塌陷”，拟“右股骨头坏死”收入院。病程中，患者无发热、盗汗，无膝关节疼痛，无肢体肿胀，饮食、睡眠及二便正常，体重无明显变化。

二、既往史