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社会工作调查问卷

尊敬的受访者：

您好！我们是[机构名称]的社会工作者，正在进行一项关于[调查主题，如：社区居民服务需求、老年人生活质量、青少年心理健康等]的调查。本问卷旨在了解您的实际情况与需求，以便我们提供更优质、更精准的社会服务。本问卷采用匿名方式，所有信息将严格保密，仅用于服务改进与研究分析。感谢您的支持与配合！

填写说明：

请在符合您情况的选项前打“√”或在横线上填写内容；

若无特别说明，每题请选择一个最符合您情况的答案；

填写大约需要10-15分钟。

一、基本信息（用于分类分析，请如实填写）

您的性别：

男

女

其他

您的年龄：

18岁以下

18-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

您的婚姻状况：

未婚

已婚

离异

丧偶

您的居住情况：

独居

与配偶/伴侣同住

与子女同住

与父母同住

与其他亲属同住

其他（请注明）_________

您的职业状况：

在职

退休

失业

学生

家庭主妇/夫

无业

其他：_________

您的月收入水平（可选）：

无收入

2000元以下

2000-5000元

5000-8000元

8000元以上

您是否享受政府或社会救助政策？（如低保、残疾人补贴、高龄津贴等）

是（请注明：_________）

否

二、生活状况与需求评估

您目前面临的主要困难或问题有哪些？（可多选）

经济困难

身体健康问题

心理或情绪困扰

家庭关系紧张

子女教