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医院护理质控查房标准流程

一、查房前准备

充分的准备是确保质控查房顺利、高效进行的基础。

（一）明确查房目的与计划

每次质控查房前，需由护理质量管理部门或科室质控小组根据近期护理质量数据、存在的薄弱环节、以及医院整体质量目标，明确本次查房的主要目的、重点关注领域及预期达到的效果。同时，制定详细的查房计划，包括查房的范围、时间安排等。

（二）确定查房人员组成

根据查房的层级和范围，合理组建查房团队。通常可包括：护理部主任/副主任、质控专员、科护士长、病区护士长、资深护师或专科护士。必要时，可邀请相关医疗科室人员或药剂、营养等部门人员参与，以进行多学科协作评估。

（三）选择查房对象与病例

查房对象应具有代表性，可采用随机抽查与重点抽查相结合的方式。例如，随机抽取一定比例的普通患者，同时重点关注新入院、危重、手术、特殊检查治疗、存在安全隐患（如压疮高风险、跌倒高风险）及出院患者等。选择典型病例，能够更深入地反映护理工作的实际情况。

（四）准备查房内容与标准

查房团队应围绕护理核心制度落实、专科护理质量、护理文书书写、患者安全管理、健康教育实施、院感控制措施执行、急救物品药品管理等方面，依据国家、地方及医院内部的护理质量标准和规范，制定详细的查房提纲和评价要点，确保查房内容全面、重点突出、标准统一。

（五）物品准备

提前准备好必要的查房物品，如护理质量检查记录表、相关的护理标准与指南、笔、记录本等。若涉及特定专科检查，可准备相应的评估工具或模型。

（六）时间安排与通知

合理安排查房时间，避免与日常繁忙的诊疗工作冲突。提前将查房计划、时间、地点、参与人员及相关要求通知到被查科室及相关人员，以便其做好准备，如责任护士梳理患者情况、准备汇报材料等。

二、查房过程实施

查房过程是质控检查与指导的核心环节，应规范有序，注重实效。

（一）开场白与议程说明

查房开始时，由主持者向参与查房的人员（包括被查科室的护理人员）说明本次查房的目的、议程、时间安排及要求，营造严肃、客观、建设性的氛围。

（二）责任护士汇报

由被查患者的责任护士简要汇报患者的基本情况，包括主要诊断、病情、目前的治疗与护理措施、已执行的护理操作、护理效果、存在的护理问题及已采取/计划采取的护理干预、健康教育落实情况等。汇报应突出重点、条理清晰。

（三）床旁查看与评估

查房团队前往患者床旁，在不打扰患者休息、保护患者隐私的前提下进行查看。

1.与患者沟通：通过与患者及其家属的交流，了解其对病情的认知、对护理工作的感受与满意度、健康教育知识的掌握程度及康复需求等。

2.护理评估：依据护理程序，对患者的生理、心理、社会功能等方面进行重点评估，核实责任护士汇报内容的准确性，观察患者的实际护理效果，如皮肤状况、管道护理、体位舒适度、功能锻炼情况等。

3.操作核查：对正在进行或近期执行的护理操作，如给药、注射、吸氧、雾化等，检查其规范性、准确性及患者的耐受情况。

4.环境与安全检查：查看病室环境是否整洁、安静、安全，急救物品药品是否处于备用状态，患者床单位的安全防护措施是否到位（如床档、约束带使用是否规范）等。

（四）护理文书查阅

查阅患者的护理病历，包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、评估单、健康教育记录等，检查其书写的规范性、及时性、准确性、完整性及客观性，是否符合相关书写标准，能否体现护理过程的连续性和逻辑性。

（五）集中反馈与讨论

离开病房后，查房团队与被查科室的护理人员集中进行反馈与讨论。

1.优点肯定：首先对护理工作中做得好的方面给予肯定和表扬，鼓励先进经验的分享。

2.问题指出：客观、具体地指出在查房过程中发现的问题和不足，避免笼统和主观臆断，最好能结合实例说明。

3.互动讨论：针对存在的问题，引导大家进行讨论，分析问题产生的原因，共同探讨改进措施和最佳实践方法。鼓励护理人员积极提问、发表意见。

4.专业指导：查房专家结合专业知识和临床经验，对疑难护理问题提供指导性意见，介绍新的护理理念、技术或方法。

（六）总结与指导性意见

由查房主持者对本次查房情况进行总结，重申查房的主要发现，明确指出需要改进的重点问题，并提出具体、可操作的整改建议和要求。同时，对科室未来的护理工作方向和质量提升点给出建设性意见。

三、查房后总结与改进

查房结束并不意味着质控工作的完成，后续的总结与改进是确保查房效果得以落实的关键。

（一）记录与整理

查房结束后，质控人员应及时整理查房记录，详细记录查房的时间、地点、参与人员、被查对象、发现的亮点、存在的问题、讨论情况及形成的整改意见等，形成书面报告。

（二）问题归类与分析

对查房中发现的问题进行分类汇总，如规章制度执行类、专科护理质量类、文书书写类、院感控制类等，并进行根本原因分析，找出问题的症结所在，为制定针对性改进措施提供