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2025年2025年心理咨询协议

甲方（心理咨询师）：[咨询师姓名]，性别：[性别]，身份证号：[身份证号码]，执业资格证号：[执业资格证号]，联系电话：[联系电话]，执业机构：[执业机构名称]。

乙方（来访者）：[来访者姓名]，性别：[性别]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。

鉴于甲方具有合法的心理咨询师执业资格，愿意为乙方提供心理咨询服务；乙方愿意接受甲方的心理咨询服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条咨询目标与范围

甲乙双方经协商一致，确定本次心理咨询的目标为：[具体咨询目标，例如缓解焦虑情绪、改善人际关系、提升自信心等]。咨询范围主要包括[具体咨询内容，例如情绪管理、压力应对、个人成长等]，不涉及[明确排除的咨询范围，例如精神疾病诊断和治疗等]。

第二条咨询方式与时长

1.咨询方式：本次心理咨询采用[线上咨询/线下咨询/混合咨询]方式。

2.每次咨询时长为[咨询时长，例如50/60]分钟。

3.咨询频率初定为[咨询频率，例如每周一次/每两周一次]，具体时间由双方协商确定。如需调整咨询时间，双方应提前[提前时间，例如24小时]协商一致。

第三条咨询费用与支付方式

1.每次咨询费用为人民币[咨询费用]元。

2.支付周期为[支付周期，例如每次咨询前/每月结算一次]。

3.支付方式为[支付方式，例如现金支付/银行转账/在线支付]，付款账户信息如下：[开户行名称]、[账户名称]、[账号]。

4.如遇以下情况，咨询费用可能进行调整：[调整条件，例如甲方资质提升、市场行情变化等]，调整幅度应提前告知乙方，并经乙方同意。

第四条保密条款

1.甲乙双方确认，将遵守保密原则，对在咨询过程中获悉的对方个人信息、咨询内容等予以保密。

2.保密内容包括但不限于：乙方姓名、年龄、职业、住址、联系方式等个人信息，以及乙方在咨询过程中陈述的想法、感受、经历等咨询内容。

3.保密例外情况包括：

a.乙方或他人存在自伤、伤人风险时，甲方有义务采取必要措施并告知相关机构或人员；

b.乙方或他人存在虐待儿童或老人行为时，甲方有义务向有关部门报告；

c.咨询内容涉及刑事犯罪线索时，甲方有义务向司法机关报告；

d.法律法规规定的其他情形。

4.双方确认，在本协议终止后以及咨询关系结束后，甲方仍需对咨询过程中获悉的信息承担[保密期限，例如终身]的保密义务。

第五条知情同意

1.甲方已向乙方充分告知心理咨询的性质、过程、可能存在的风险（例如咨询过程可能引发情绪波动、咨询效果因人而异等），乙方已充分了解并理解上述内容。

2.乙方确认，参与本次心理咨询是完全自愿的，并有权随时终止咨询。

3.双方确认，在咨询过程中，甲方有责任提供专业、规范的咨询服务，乙方有责任积极配合，并如实提供相关信息。

第六条咨询记录与资料

1.甲方将采用[记录方式，例如纸质记录/电子记录]方式保存咨询记录。

2.咨询记录属于甲方专业资料，未经乙方同意，甲方不得向第三方披露。但在出现第四条所述保密例外情况时，甲方有权披露。

3.乙方在去世或失踪后，甲方有权将咨询记录提供给乙方指定的[人数]位人员，具体人员为：[人员姓名及关系]。

4.咨询关系结束后[保存期限，例如三年]后，如双方无异议，甲方有权对咨询记录进行销毁。如乙方需要复制或获取咨询记录，应提前书面提出申请，甲方应予以配合。

第七条协议的变更与解除

1.双方经协商一致，可以书面形式变更本协议的内容。

2.发生以下情况之一，本协议可以解除：

a.乙方明确表示不再继续接受咨询服务；

b.甲方因故无法继续提供咨询服务；

c.出现第四条所述保密例外情况，需要采取相应措施；

d.双方约定的其他解除条件。

3.协议解除后，双方应结清所有未付的咨询费用，并按照第六条约定处理咨询记录。

第八条终止

1.双方确认，达成约定的咨询目标或乙方主动终止咨询，本次咨询关系即告正常结束。

第九条争议解决

双方因履行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向[争议解决方式，例如甲方所在地人民法院/仲裁委员会]提起诉讼/申请仲裁。

第十条其他条款

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

4.通知方式：本协议项下的所有通知、文件等均应以书面形式，通过专人递送、挂号信、电子邮件（邮箱地址：[电子邮件地址]）等方式送达至本协议首部列明的地址或联系方式。

甲方（签字）：______________

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