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骨科中医病历模板

患者王某，女，56岁，汉族，退休教师，现住XX市XX区XX路XX号，2023年10月15日初诊，记录时间：2023年10月15日14:30。

主诉

右膝关节疼痛伴活动受限3月，加重1周。

现病史

患者3月前无明显诱因出现右膝关节隐痛，初始疼痛较轻，仅于久站（超过30分钟）或上下楼梯时发作，休息后可缓解，未予重视。2月前疼痛逐渐加重，行走时自觉膝关节“发僵”，晨起时关节僵硬明显（约15-20分钟），活动后稍缓解，自行外用“麝香追风膏”（具体品牌不详），疼痛缓解不明显。1周前因陪同孙辈游玩，步行约5公里后，右膝关节疼痛剧烈，呈刺痛感，屈伸时关节内有“咔嗒”弹响，下蹲困难，需扶物站起，关节周围肿胀，皮温略高，自行热敷后肿胀稍减轻，但疼痛未缓解。现症见：右膝关节疼痛（VAS评分6分），以内外侧间隙及髌周为著，活动时加重，休息后稍缓；关节肿胀（髌上囊处可触及波动感），屈伸活动受限（主动活动范围：0°-90°，被动活动至100°时疼痛明显）；晨起僵硬持续约30分钟，活动后减轻；无发热、皮疹，无腰背部疼痛及其他关节肿痛；纳可，眠浅易醒（夜间因疼痛觉醒2-3次），小便调，大便质软，1日1行。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“左踝扭伤”于XX医院行石膏固定治疗，愈后无后遗症；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史（除