肾结石的病历书写.docx

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肾结石的病历书写

患者XXX,男性,42岁,汉族,已婚,职业为IT工程师,主因“右侧腰部阵发性绞痛伴恶心呕吐12小时”于2023年10月15日14:30步行入院。

一、现病史

患者于入院前12小时(10月15日02:30)无明显诱因突发右侧腰部剧烈疼痛,呈阵发性绞痛,疼痛程度评分(NRS)8分,疼痛向右侧下腹部及会阴部放射,伴恶心、呕吐胃内容物2次,非喷射性,量约200ml,无咖啡样物质,无发热、寒战,无胸闷、胸痛,无腹泻。患者自行取弯腰蜷曲位稍缓解,未自行用药。6小时前(10月15日08:30)疼痛持续加重,伴尿频、尿急,无尿痛,肉眼观察尿液颜色略深(未留尿),遂至社区卫生服务中心就诊

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