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高空坠落死亡病历讨论记录范文模板

病例基本信息

患者男性，45岁，因“从约15米高处坠落致全身多处疼痛、活动受限1小时”急诊入院。患者于入院前1小时在建筑工地作业时不慎从15米高处坠落，头部、躯干及四肢着地，当即感全身多处剧痛，无法站立及活动，工友发现后紧急拨打120送至我院。

入院体格检查

体温36.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压70/40mmHg。患者神志模糊，面色苍白，痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅无明显畸形，头皮多处擦伤、渗血。胸廓挤压试验阳性，双侧呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。腹部膨隆，压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。骨盆分离挤压试验阳性，双侧下肢活动受限，多处皮肤擦伤、淤血，右下肢畸形明显，有骨擦音及异常活动。

辅助检查

实验室检查：血常规示血红蛋白60g/L，红细胞计数2.0×1012/L，白细胞计数15.0×10?/L，血小板计数120×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间18秒，活化部分凝血活酶时间45秒，纤维蛋白原1.5g/L；血生化示谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶180U/L，肌酐130μmol/L，尿素氮8.0mmol/L。

影像学检查：头颅CT示右侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血；胸部X线示双侧多发肋骨骨折，双侧胸腔积液；腹部CT示肝破裂，脾包膜下血肿，腹腔大量积液；骨盆X线及CT示骨盆多发骨折；右下肢X线示右股骨干骨折。

初步诊断

1.多发伤

右侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血

双侧多发肋骨骨折，双侧胸腔积液

肝破裂，脾包膜下血肿，腹腔大量积血

骨盆多发骨折

右股骨干骨折

2.创伤性休克

治疗经过

患者入院后立即给予快速补液、输血抗休克治疗，同时行气管插管、机械通气以维持呼吸功能。紧急完善术前准备后，在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见肝右叶破裂，裂口长约5cm，深约3cm，有活动性出血，予以清创缝合止血；脾包膜下血肿约5cm×4cm，予以观察；吸净腹腔内积血约3000ml。术后患者被送入重症监护室继续治疗，给予持续心电监护、呼吸支持、抗感染、止血、营养支持等治疗。

术后第1天，患者神志仍未恢复，血压波动在90/60mmHg左右，心率110120次/分，呼吸2224次/分。复查血常规示血红蛋白70g/L，红细胞计数2.2×1012/L，继续给予输血治疗。胸部X线示双侧胸腔积液较前增多，予以双侧胸腔闭式引流，引出暗红色血性液体约500ml。

术后第2天，患者出现高热，体温达39.5℃，伴有寒战。血常规示白细胞计数20.0×10?/L，中性粒细胞比例90%。考虑存在肺部感染及腹腔感染，调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。同时，患者出现少尿，24小时尿量约300ml，复查血生化示肌酐200μmol/L，尿素氮15.0mmol/L，考虑急性肾损伤，给予利尿、维持水电解质平衡等治疗。

术后第3天，患者病情进一步恶化，出现呼吸困难加重，血氧饱和度进行性下降，胸部CT示双侧肺部弥漫性渗出性病变，考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。给予增加呼气末正压（PEEP）、肺复张等治疗，但效果不佳。患者血压逐渐下降，心率增快，对血管活性药物反应差。

术后第4天，患者心跳、呼吸骤停，立即给予心肺复苏、电除颤等抢救措施，但最终抢救无效死亡。

病例讨论

诊断准确性分析

诊断全面性：从患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果来看，入院时的诊断基本全面且准确。多发伤的各个部位损伤均有明确的影像学证据支持，创伤性休克的诊断也符合患者血压低、心率快、面色苍白等临床表现及实验室检查提示的贫血情况。然而，在病情发展过程中，对于一些并发症的早期诊断可能存在一定的滞后性。例如，急性肾损伤和ARDS的诊断虽然在出现相应临床表现后及时做出，但如果能更早期地进行相关指标的监测和评估，可能有助于更早地发现并干预这些并发症。

鉴别诊断：在诊断过程中，需要与其他可能导致类似临床表现的疾病进行鉴别。如头部损伤需要与脑血管意外等疾病相鉴别，但患者有明确的高处坠落外伤史，结合头颅CT结果，可基本排除其他非创伤性脑部疾病。胸部损伤需要与自发性气胸、肺炎等疾病鉴别，通过胸部X线及CT检查，双侧多发肋骨骨折及胸腔积液的诊断明确，可与其他胸部疾病相区分。腹部损伤需要与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎等疾病鉴别，患者的外伤史及腹部CT结果提示肝破裂、脾包膜下血肿等损伤，可排除其他腹部非创伤性疾病。

治疗措施评价

抗休克治疗：患者入院时处于创伤性休克状态，快速补液、输血