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浙江省2025年理赔员专业资格考试（理赔员社保理赔）模拟题库及答案

单选题

1.以下哪种情况不属于社保理赔的范围？

A.因工伤导致的医疗费用

B.美容整形手术费用

C.普通感冒的门诊治疗费用

D.符合规定的住院费用

答案：B。社保主要保障基本医疗需求，美容整形手术费用通常不属于基本医疗范畴，不在社保理赔范围。而工伤医疗费用、普通感冒门诊治疗费用（在医保报销范围内）、符合规定的住院费用都可以通过社保进行理赔。

2.社保中的医疗保险个人账户资金可以用于支付以下哪项费用？

A.在指定药店购买药品

B.购买商业保险

C.支付家人的医疗费用

D.支付健身俱乐部的会员费用

答案：A。社保医疗保险个人账户资金可以在指定药店购买符合规定的药品。一般不能用于购买商业保险、支付家人医疗费用（部分地区有家庭共济政策，但不是普遍情况）以及支付健身俱乐部会员费用。

3.参加职工基本医疗保险的人员，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）。

A.继续缴纳基本医疗保险费

B.不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇

C.减半缴纳基本医疗保险费

D.由单位继续缴纳基本医疗保险费

答案：B。根据规定，参加职工基本医疗保险的人员，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。

4.新型农村合作医疗制度的筹资方式是（）。

A.个人缴费

B.集体扶持

C.政府资助

D.以上都是

答案：D。新型农村合作医疗制度采取个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资方式。

5.社保理赔中，对于起付线以下的医疗费用，（）。

A.全部由社保承担

B.全部由个人承担

C.由社保和个人按比例分担

D.由单位承担

答案：B。起付线是社保报销的门槛，起付线以下的医疗费用全部由个人承担。

6.职工因工死亡，其近亲属按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。其中丧葬补助金为（）个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

A.6

B.9

C.12

D.18

答案：A。职工因工死亡，丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

7.生育保险待遇不包括（）。

A.生育医疗费用

B.生育津贴

C.产假期间的工资

D.计划生育手术费用

答案：C。生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和计划生育手术费用等。产假期间的工资通常由生育津贴来替代支付，而不是单独作为一项生育保险待遇。

8.城镇居民基本医疗保险的参保对象不包括（）。

A.城镇职工

B.未参加城镇职工基本医疗保险的未成年人

C.未参加城镇职工基本医疗保险的城镇非从业居民

D.其他符合条件的人员

答案：A。城镇职工参加的是职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险的参保对象主要是未参加城镇职工基本医疗保险的未成年人、城镇非从业居民以及其他符合条件的人员。

9.社保理赔审核中，对于不符合规定的理赔申请，理赔员应（）。

A.直接拒绝，不做任何说明

B.耐心向申请人解释原因，并告知正确的处理方式

C.要求申请人重新提交申请

D.搁置不理

答案：B。理赔员对于不符合规定的理赔申请，应耐心向申请人解释原因，并告知正确的处理方式，而不是直接拒绝、要求重新提交申请或搁置不理。

10.某职工在工作中受伤，经认定为工伤，其医疗费用中包含了一些进口药品费用。对于这些进口药品费用，社保（）。

A.全部报销

B.部分报销

C.不予报销

D.视情况而定

答案：D。对于进口药品费用，社保是否报销要视情况而定，有些进口药品可能在医保报销目录内，可以按规定报销；有些不在目录内，则可能需要个人承担。

多选题

1.社保理赔的基本原则包括（）。

A.合法性原则

B.合理性原则

C.及时性原则

D.准确性原则

答案：ABCD。社保理赔应遵循合法性原则，即符合社保政策法规；合理性原则，费用支出合理；及时性原则，及时处理理赔申请；准确性原则，准确核定理赔金额。

2.以下属于社保医疗保险报销范围的有（）。

A.挂号费

B.检查费

C.手术费

D.药费

答案：ABCD。挂号费、检查费、手术费和药费等在符合社保规定的情况下，都属于社保医疗保险报销范围。

3.工伤保险的认定范围包括（）。

A.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的

B.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的

C.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的

D.患职业病的

答案：ABCD。以上情况都属于工伤保险的认定范围。

4.生育保险的作用包括（）。

A.保障女职工生育期