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乙型肝炎治疗指南

一、治疗目标

乙型肝炎（CHB）的治疗核心目标是长期、持续抑制乙型肝炎病毒（HBV）复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或阻止疾病进展为肝硬化、肝功能衰竭或肝细胞癌（HCC），最终改善患者生存质量并延长生存期。具体分为以下层次：

1.病毒学目标：HBVDNA持续低于检测下限（通常为20IU/mL或更低，根据检测试剂灵敏度调整）；

2.血清学目标：HBeAg阳性患者实现HBeAg血清学转换（HBeAg转阴并出现抗-HBe），部分患者可实现HBsAg血清学转换（HBsAg转阴并出现抗-HBs）；

3.生化学目标：ALT持续复常（男性≤35U/L，女性≤30U/L，或根据当地实验室正常参考范围调整）；

4.组织学目标：减轻肝脏炎症（G≤1）和纤维化（S≤1），逆转或延缓肝纤维化/肝硬化进展。

二、治疗适应症

需结合患者HBVDNA水平、肝功能（ALT）、肝脏炎症及纤维化程度（通过肝脏弹性成像、肝活检或血清学标志物评估）综合判断，具体如下：

（一）HBeAg阳性CHB患者

1.HBVDNA≥2000IU/mL（10?拷贝/mL），且ALT持续升高（1×ULN），建议启动抗病毒治疗；

2.HBVDNA≥2000IU/mL，ALT正常但肝脏活检显示中重度炎症（G≥2）或纤维化（S≥2），或肝脏弹性成像（LSM）≥7.0kPa（F≥2），建议治疗；

3.年龄30岁，无论ALT是否正常，若有肝硬化或HCC家族史，推荐行肝活检或LSM评估，若存在显著肝纤维化（S≥2），应启动治疗。

（二）HBeAg阴性CHB患者

1.HBVDNA≥200IU/mL（103拷贝/mL），且ALT持续升高（1×ULN），建议治疗；

2.HBVDNA≥200IU/mL，ALT正常但肝脏活检显示中重度炎症（G≥2）或纤维化（S≥2），或LSM≥8.0kPa（F≥2），建议治疗；

3.年龄30岁，无论ALT是否正常，若有肝硬化或HCC家族史，推荐评估肝纤维化程度，存在显著纤维化者需治疗。

（三）特殊人群

1.肝硬化患者：无论HBVDNA水平及ALT是否正常，均应立即启动抗病毒治疗；

2.肝癌患者：确诊HCC且HBVDNA阳性者，需长期抗病毒治疗；

3.接受免疫抑制治疗或化疗患者：HBsAg阳性者（无论HBVDNA水平），需在治疗前1周启动抗病毒预防，直至免疫抑制结束后6-12个月（若为B细胞耗竭剂如利妥昔单抗，延长至24个月）。

三、抗病毒药物选择与方案

（一）核苷（酸）类似物（NAs）

NAs通过抑制HBVDNA聚合酶发挥作用，具有口服方便、耐受性好的特点，需长期用药（部分患者需终身治疗）。目前推荐一线药物为恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）和丙酚替诺福韦（TAF），具体选择需结合患者年龄、合并症及经济条件：

|药物|剂量|优势|注意事项|

||--|-|--|

|恩替卡韦|0.5mg/日（初治）|强效抑制病毒，5年耐药率1%；妊娠安全性B级（动物实验无致畸性）|需空腹服用（餐前或餐后2小时）；失代偿期肝硬化患者需监测乳酸酸中毒风险|

|替诺福韦酯|300mg/日|强效抑制病毒，几乎无耐药；妊娠安全性B级；对拉米夫定/替比夫定耐药株有效|长期使用可能影响肾功能（肌酐清除率60mL/min需调整剂量）及骨密度（监测血钙、PTH）|

|丙酚替诺福韦|25mg/日|靶向肝脏浓集，肾毒性及骨毒性显著低于TDF；妊娠安全性B级|需随餐服用；中重度肝功能不全（Child-PughB/C级）无需调整剂量|

二线药物（仅用于无法使用一线药物时）：拉米夫定（LAM，高耐药率，5年耐药率70%）、替比夫定（LdT，耐药率较高且可能导致肌酸激酶升高）、阿德福韦酯（ADV，抗病毒效力弱，肾毒性风险高）。

（二）干扰素（IFN）

包括普通干扰素（IFN-α）和聚乙二醇干扰素（Peg-IFN-α），通过免疫调节和抗病毒双重作用发挥疗效，优势为有限疗程（通常48周）、可能实现HBsAg清除或血清学转换，