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2025年理赔专业技术职务任职资格考试（理赔员社保理赔）练习题及答案

单项选择题

1.以下哪种情况不属于社保理赔的范围？

A.因工伤导致的医疗费用

B.美容整形手术费用

C.符合规定的住院费用

D.慢性病门诊治疗费用

答案：B

解析：社保主要保障基本医疗需求，美容整形手术通常属于非基本医疗范畴，不属于社保理赔范围。而因工伤导致的医疗费用可通过工伤保险理赔；符合规定的住院费用和慢性病门诊治疗费用在社保报销范围内。

2.社保中医疗保险的起付线是指：

A.医保能够报销的最高费用

B.医保开始报销的最低费用标准

C.参保人每年需要缴纳的最低保费

D.医保报销的固定比例

答案：B

解析：起付线即医保开始报销的最低费用标准，当参保人就医费用达到起付线以上部分，才会按照规定比例进行报销。医保能够报销的最高费用是封顶线；参保人每年缴纳的最低保费与起付线概念不同；医保报销比例和起付线是两个不同的概念。

3.某参保人在定点医院住院，发生医疗费用10000元，其中可报销费用8000元，当地医保起付线为1000元，报销比例为80%，则该参保人可报销的金额为：

A.5600元

B.6400元

C.7200元

D.8000元

答案：A

解析：首先需要扣除起付线，可报销的费用为可报销费用减去起付线，即8000-1000=7000元。然后按照报销比例计算可报销金额，7000×80%=5600元。

4.工伤保险中，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起（）日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

A.15

B.30

C.60

D.90

答案：B

解析：根据工伤保险相关规定，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。如遇特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

5.生育保险中，女职工生育或者流产的医疗费用，按照生育保险规定的项目和标准，对已经参加生育保险的，由（）支付。

A.用人单位

B.职工个人

C.生育保险基金

D.医保基金

答案：C

解析：对于已经参加生育保险的女职工，其生育或者流产的医疗费用，按照生育保险规定的项目和标准，由生育保险基金支付。用人单位负责缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。医保基金主要用于支付基本医疗费用，与生育保险费用支付不同。

多项选择题

1.社保理赔的基本原则包括：

A.公平原则

B.准确原则

C.及时原则

D.合法原则

答案：ABCD

解析：社保理赔需要遵循公平原则，确保所有参保人在相同情况下享受公平的待遇；准确原则要求理赔金额、范围等计算准确无误；及时原则强调尽快处理理赔申请，减少参保人等待时间；合法原则要求理赔过程严格遵守相关法律法规和政策规定。

2.以下属于社保中医疗保险不予支付的费用有：

A.在非定点医疗机构就医的费用（急诊除外）

B.因交通事故造成伤害的医疗费用（由第三方承担责任的）

C.预防性疫苗费用

D.滋补药品费用

答案：ABCD

解析：在非定点医疗机构就医（急诊除外），不符合医保就医规定，一般不予支付；因交通事故造成伤害且由第三方承担责任的，医疗费用应由第三方支付，医保不予支付；预防性疫苗费用通常不在医保报销范围内；滋补药品费用属于非基本医疗费用，医保不予支付。

3.工伤认定的情形包括：

A.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的

B.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的

C.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的

D.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的

答案：ABCD

解析：以上选项均符合工伤认定的情形。在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害是典型的工伤情形；工作时间前后从事与工作有关的预备性或收尾性工作受伤也属于工伤；在工作时间和岗位突发疾病死亡或48小时内抢救无效死亡视同工伤；上下班途中非本人主要责任的交通事故等伤害也认定为工伤。

4.社保理赔审核的主要内容包括：

A.参保人身份信息核实

B.医疗费用合理性审核

C.就医行为合规性审核

D.理赔申请材料完整性审核

答案：ABCD

解析：参保人身份信息核实确保理赔申请是由合法参保人提出；医疗费用合理性审核检查费用是否符合医保规定和实际治疗情况；就医行为合规性审核查看参保人就医是否在定点机构、是否符合就医流程等；理赔申请材料完整性审核保证申请材料齐全，以便准确进行理赔。

5.生育保险待遇包括