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急诊科护士快速反应流程手册

前言

急诊科，作为医院的前沿阵地，是急危重症患者集中、病种复杂、时间紧迫、救治任务繁重的场所。护士作为急诊团队的重要组成部分，其快速、准确、有效的反应能力直接关系到患者的生命安危和救治效果。本手册旨在为急诊科护士提供一套系统、实用的快速反应流程指引，以期在紧急情况下能够迅速启动、有序应对，最大限度地保障患者安全，提高抢救成功率。本手册内容基于循证实践与临床经验总结，将随着医学发展和实践需求持续更新。

一、通用快速反应原则

在任何紧急情况下，急诊科护士应遵循以下通用原则，作为快速反应的基石：

1.生命至上原则：始终将维持患者生命体征放在首位，优先处理危及生命的情况。

2.快速评估原则：第一时间对患者的意识、呼吸、循环状态进行初步判断，识别危重症征象。

3.有效沟通原则：清晰、准确、及时地与医生、其他护士及辅助科室人员沟通患者信息和病情变化。

4.团队协作原则：明确自身角色，与团队成员紧密配合，高效执行医嘱和抢救措施。

5.准确记录原则：及时、客观、完整地记录抢救过程中的病情变化、所采取的措施及患者反应。

6.安全防护原则：在保障患者安全的同时，注意自身职业防护，避免交叉感染和意外伤害。

二、紧急情况下的快速反应流程

2.1患者突发心跳呼吸骤停

2.1.1立即识别与呼救

*判断：拍打并呼喊患者，观察有无应答；观察有无自主呼吸或仅为叹息样呼吸；触摸大动脉搏动（颈动脉或股动脉），判断有无搏动。整个判断过程应在10秒内完成。

*呼救：一旦确认心跳呼吸骤停，立即高声呼救：“患者心跳呼吸骤停！地点！快来人！”，同时启动应急呼叫系统（如按铃、呼叫同事），明确告知需要除颤仪（AED/除颤监护仪）和抢救车。

2.1.2启动心肺复苏（CPR）

*摆放体位：将患者仰卧于坚实平面上，解开领口、领带、腰带等束缚物。

*胸外按压：立即进行胸外按压，部位为胸骨中下段1/3交界处（两乳头连线中点），按压深度5-6厘米，按压频率100-120次/分钟，按压与放松时间比为1:1，确保按压后胸廓完全回弹。

*开放气道：采用仰头抬颏法或托颌法（怀疑颈椎损伤时）开放气道。

*人工呼吸：若条件允许，进行口对口或球囊面罩通气，每30次按压配合2次通气，通气时可见胸廓起伏。

2.1.3尽早除颤

*当除颤仪到达后，立即粘贴电极片（位置：右上胸锁骨下，左乳头外侧腋中线处），开启除颤仪，选择“非同步”模式，遵医嘱或根据仪器提示进行充电和放电。

*除颤后立即继续胸外按压，避免中断。

2.1.4配合高级生命支持

*迅速建立至少两条静脉通路（优选大口径套管针，如肘前静脉）。

*遵医嘱准确给药、抽血送检。

*密切监测生命体征、血氧饱和度、心电图变化，记录抢救过程。

*做好气管插管、机械通气的准备与配合。

2.2严重呼吸困难/窒息

2.2.1快速评估与初步处理

*评估：观察患者神志、面色、呼吸频率、节律、深度，有无三凹征、发绀，听诊双肺呼吸音。询问有无异物吸入史。

*立即处理：

*协助患者取舒适体位（半卧位或坐位），解开衣领。

*立即给予高流量吸氧（鼻导管或面罩），维持血氧饱和度在90%以上（根据患者基础情况调整）。

*连接心电监护，监测生命体征及血氧饱和度。

*若怀疑气道异物，且患者清醒能配合，鼓励其咳嗽；若无效，成人及儿童（1岁）可采用海姆立克手法，婴儿采用拍背冲胸法。若患者已昏迷，立即启动心肺复苏流程，在开放气道时检查并清除可见异物。

2.2.2病因识别与对症支持

*快速判断可能病因：如哮喘急性发作、COPD急性加重、急性左心衰、气胸、气道异物等。

*遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素、利尿剂等药物。

*准备好吸痰用物、气管插管、呼吸机等抢救设备。

*若为张力性气胸，配合医生进行紧急胸腔闭式引流或穿刺减压。

2.3急性意识障碍

2.3.1确保安全与初步评估

*保障安全：立即将患者置于平卧位，头偏向一侧，防止误吸和舌后坠。移除周围危险物品，防止意外伤害。

*评估：快速判断意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷），检查瞳孔大小、对光反射，测量血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度。

2.3.2针对常见原因的快速反应

*低血糖可能：若患者有糖尿病史或可疑低血糖，立即测指尖血糖。血糖低于正常范围，遵医嘱快速补充葡萄糖（如50%葡萄糖注射液静推）。

*脑血管意外可能：密切观察血压、瞳孔变化，避免不必要搬动，保持呼吸道通畅，吸氧。

*药物/毒物中毒可能：询问陪同人员或查看有无药瓶，了解可能毒物，遵医嘱洗胃、导泻或给予特效解毒剂（如有）。

*其他：如癫痫持续状态，注