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新活素治疗心衰病例汇报并急性心衰治疗指南

患者男性，72岁，因“活动后气促伴夜间阵发性呼吸困难3天，加重6小时”于2023年9月15日急诊入院。3天前患者于爬2层楼梯时出现胸闷、气促，休息10分钟缓解，未予重视；2天前夜间睡眠中突发憋醒，需坐起30分钟后缓解，自服“速效救心丸”2次无改善；6小时前静息状态下出现持续气促，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，无胸痛、发热，遂由家属送诊。既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L；否认冠心病、房颤病史。吸烟史30年，20支/日，已戒5年；偶饮少量白酒。

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP165/95mmHg（右上肢），SpO?88%（未吸氧）。急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）。双肺底可闻及细湿啰音，以左肺为著；心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导；腹软，肝肋下3cm，质韧，有压痛；双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：急诊BNP5890pg/mL（正常100pg/mL）；肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常0.04ng/mL）；血常规：WBC10.2×10?/L，NE%78%，Hb135g/L；肝肾功能：ALT42U/L，AST38U/L，Scr128μmol/L（基础值85μmol/L），BUN11.2mmol/L；电解质：K?3.9mmol/L，Na?135mmol/L；D-二聚体0.5μg/mL；动脉血气（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L；心电图：窦性心动过速，V1-V3导联ST段压低0.1mV，T波倒置；心脏超声（床旁）：左室舒张末内径62mm，左室射血分数（LVEF）35%，二尖瓣反流（中度），左房内径45mm，E/A比值0.8，E/e18；胸部CT：双肺纹理增多、模糊，双下肺可见斑片状渗出影，双侧少量胸腔积液。

初步诊断：1.急性左心衰竭（Killip分级III级）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.肾功能不全（急性肾损伤1期）。

治疗过程

入院后立即予高流量吸氧（6L/min），心电监护示HR110-120次/分，BP160-170/90-100mmHg，SpO?92%-94%。初始予呋塞米40mg静脉推注（10分钟内），同时给予硝酸甘油5μg/min静脉泵入（根据血压调整，目标收缩压≥110mmHg）。30分钟后患者仍感气促，尿量约80mL，双肺湿啰音无减少，BNP复测5200pg/mL（下降不明显）。结合患者存在容量超负荷（颈静脉怒张、双下肢水肿）、肺淤血（呼吸困难、湿啰音）及肾灌注不足（Scr较基础升高），考虑常规利尿剂+血管扩张剂效果有限，遂启动重组人脑利钠肽（新活素）治疗。

新活素使用方案：负荷剂量1.5μg/kg（患者体重70kg，剂量105μg）静脉缓慢推注（5分钟内），随后以0.0075μg/(kg·min)（5.25μg/min）持续静脉泵入，维持24小时。用药前评估：无低血压（收缩压90mmHg）、无严重瓣膜狭窄、无已知过敏史。用药期间每30分钟监测BP、HR、SpO?，每小时记录尿量，4小时复查肾功能及电解质。

用药后1小时：患者气促减轻，可半卧位，尿量120mL；BP145/85mmHg，HR102次/分，SpO?95%（吸氧3L/min）。用药后4小时：累计尿量450mL，双肺湿啰音减少，肝肋下2cm；Scr115μmol/L，K?3.8mmol/L，予口服补钾1gtid。用药后12小时：患者可平卧位，夜间未再憋醒，尿量24小时总计1800mL；BP135/80mmHg，HR92次/分；BNP复测3200pg/mL（下降46%）。24小时疗程结束后，停用新活素，继续予呋塞米20mgbid静脉注射，调整硝酸甘油至2μg/min维持，加用沙库巴曲缬沙坦（50mgbid，逐渐滴定）、美托洛尔缓释片（11.875mgqd，监测心率≥55次/分后加量）、达格列净（10mgqd）。

疗效评估与随访

入院第3天：患者无静息气促，双肺未闻及湿啰音，肝肋下未触及，双下肢水肿消退；BNP1800pg/mL，Scr105μmol/L；心脏超声复查：左室舒张末内径58mm，LVEF38%，E/e14。入院第7天病情稳定出院，出院带药：沙库巴曲缬沙坦100mgbid，美托洛尔缓释片23.75mgqd，达格列净10mgqd，呋