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心血管内科心律失常管理策略

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目录

CATALOGUE

02

诊断评估方法

03

药物治疗策略

04

非药物干预措施

05

急性并发症管理

06

长期管理与预防

01

心律失常基础概念

01

心律失常基础概念

PART

定义

心律失常是指心脏电传导系统异常导致的心跳节律、频率或起源部位紊乱，可表现为心动过速（100次/分）、心动过缓（60次/分）或心律不齐（节律不规则）。

定义与分类标准

电生理分类

根据发生机制分为冲动形成异常（如窦房结功能异常、异位起搏点活跃）和冲动传导异常（如房室传导阻滞、预激综合征）。

临床分类

按起源部位分为室上性（房性、房室结性）和室性心律失常；按危险程度分为良性（如房性早搏）和恶性（如室颤）。

低钾血症、高钙血症等影响心肌细胞动作电位，诱发触发活动或折返机制。

电解质紊乱

交感神经过度兴奋（如应激、甲亢）或迷走神经张力增高（如运动员心动过缓）均可扰乱心律。

自主神经失衡

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冠心病、心肌病、瓣膜病等导致心肌缺血或纤维化，破坏电传导通路稳定性。

器质性心脏病

洋地黄中毒、抗心律失常药物致心律失常作用（如奎尼丁诱发尖端扭转型室速）。

药物与毒素

常见病因与病理机制

临床症状识别要点

心悸与胸闷

无症状性心电图异常

血流动力学障碍

慢性心力衰竭加重

患者主诉心跳“漏跳”“骤停”或“撞击感”，常见于房颤、室性早搏等快速性心律失常。

头晕、晕厥或心绞痛提示严重心动过缓（如三度房室传导阻滞）或心动过速（如室速伴低血压）。

部分患者通过体检发现长QT间期、Brugada波等潜在致命性心律失常标志。

房颤导致心室率过快或过慢时，可诱发或加重心功能不全，需结合BNP及超声评估。

02

诊断评估方法

PART

心电图核心诊断技术

12导联心电图标准化操作

通过标准肢体导联和胸导联记录心脏电活动，可明确心律失常类型（如房颤、室速）、传导阻滞及ST-T改变，需结合患者症状与病史进行动态对比分析。

特殊导联应用技术

针对右心室或后壁病变，需加做V3R-V5R或V7-V9导联，提高对Brugada综合征、右室心肌梗死的检出率，并辅助鉴别宽QRS波心动过速起源。

药物与负荷试验心电图

通过阿托品试验评估窦房结功能，或运动负荷试验诱发潜在缺血性心律失常，需严格监测血压、心率变化及恶性心律失常风险。

动态监测与电生理检查

适用于阵发性心悸、晕厥患者，可捕捉短阵房颤、间歇性房室传导阻滞及无症状性心肌缺血相关心律失常，需同步记录症状日志以关联分析。

24小时Holter监测适应症

针对不明原因晕厥患者，提供长达3年的皮下心电监测，对罕见但高危的心律失常（如长QT综合征相关尖端扭转型室速）具有确诊价值。

植入式循环记录仪（ILR）

通过程序刺激诱发临床性心动过速，精确定位折返环或异常自律灶，指导射频消融策略，尤其适用于WPW综合征及室上速的机制验证。

心内电生理检查（EPS）

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结构性心脏病评估

结合超声心动图测量左室射血分数（LVEF＜35%为高危），识别致心律失常性右室心肌病（ARVC）的右室扩大及室壁运动异常。

遗传性心律失常基因检测

对长QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）患者进行SCN5A、RYR2等基因筛查，家族成员需进行级联检测以明确携带状态。

心率变异性（HRV）与T波电交替

自主神经功能失衡（SDNN＜70ms）及微伏级T波电交替阳性提示猝死风险升高，需作为ICD植入的辅助决策指标。

风险评估指标分析

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药物治疗策略

PART

抗心律失常药物分类

钠通道阻滞剂（Ⅰ类）

通过抑制心肌细胞钠离子内流，降低动作电位0相上升速率，适用于室性心律失常。细分ⅠA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）、ⅠB类（利多卡因、美西律）和ⅠC类（普罗帕酮、氟卡尼），需根据患者传导系统状态选择。

β受体阻滞剂（Ⅱ类）

如美托洛尔、阿替洛尔，通过抑制交感神经兴奋性，降低心肌耗氧量，适用于窦性心动过速、房颤及交感过度激活相关心律失常。

钾通道阻滞剂（Ⅲ类）

胺碘酮、索他洛尔等延长动作电位时程和有效不应期，用于顽固性室性/室上性心律失常，但需警惕QT间期延长致尖端扭转型室速风险。

钙通道阻滞剂（Ⅳ类）

维拉帕米、地尔硫䓬选择性抑制L型钙通道，适用于房室结折返性心动过速及房颤心室率控制，禁用于严重心衰患者。

个体化用药方案

基于心律失常类型选择

房颤患者首选β受体阻滞剂或钙拮抗剂控制心室率，室性早搏可选用ⅠB类或Ⅲ类药物，合并心衰者优先考虑胺碘酮。

药代动力学调整

老年或肝肾功能不全者需减量使用经肝肾代谢药物（如胺碘酮、索他洛尔），必要时监测血药浓度。

合并症综合考量

冠心病患者避免使用ⅠC类药物（增加死亡率），慢性阻塞性肺病慎用非选择性β阻滞剂（如普萘洛尔）。

基因检测指导

CYP2D6慢代谢者应用美