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医患纠纷调解合同

甲方（患者或患者家属）：

姓名：[患者或家属姓名]

身份证号：[具体号码]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（医疗机构）：

医疗机构名称：[具体名称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[联系电话]

鉴于患者[患者姓名]于[就诊日期]到乙方处就医，因[简述引发纠纷的诊疗事项]，甲乙双方就此次医疗事件产生纠纷。现双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，达成如下调解协议：

一、诊疗经过确认

甲乙双方一致确认，患者[患者姓名]于[就诊日期]因[疾病名称]到乙方处就诊，乙方按照医疗操作规范为患者提供了诊断、治疗等医疗服务。在诊疗过程中，可能存在[简要说明双方认可的诊疗情况及可能存在的问题]。

二、责任认定

经双方协商，并结合相关医学专业知识及实际情况，乙方承认在此次医疗服务中存在[具体责任情形，如医疗操作欠规范、沟通不到位等]，该行为与患者[具体损害后果，如身体不适、病情延误等]存在一定因果关系；甲方认可乙方在医疗过程中已尽到一定的注意义务，但不可避免地出现了部分失误。双方同意以此作为本次纠纷处理的基础。

三、赔偿事项

1.乙方同意向甲方一次性支付医疗纠纷赔偿款共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该赔偿款包括但不限于因乙方医疗过错给甲方造成的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金（如有）、精神损害抚慰金等所有基于本次医疗纠纷产生的费用。

2.支付方式：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述赔偿款通过银行转账的方式支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：

开户银行：[银行名称]

账号：[银行账号]

户名：[账户持有人姓名]

四、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

（1）有权要求乙方按照本协议约定支付赔偿款。

（2）在收到乙方支付的赔偿款后，保证就本次医疗纠纷不再以任何理由和方式向乙方主张任何权利，不再向任何行政机关、司法机关或其他第三方提出针对乙方的投诉、举报、诉讼或其他主张。

（3）对在医疗纠纷处理过程中知悉的乙方商业秘密、医疗信息等予以保密，不得向任何第三方披露。

2.乙方权利与义务

（1）有权要求甲方按照本协议约定履行相关义务。

（2）按照本协议约定的时间和方式向甲方支付赔偿款。

（3）对甲方的个人信息及与本次医疗纠纷相关的信息予以保密，不得向任何第三方披露，但因法律法规要求或有权机关要求提供的除外。

五、协议生效

本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：__________________

日期：______年____月____日

乙方（盖章）：__________________

法定代表人（签字）：__________________

日期：______年____月____日