腱鞘炎病历书写模板.docx

腱鞘炎病历书写模板

患者姓名：王某某性别：女年龄：38岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：办公室职员出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

右腕桡侧疼痛伴拇指活动受限2月余，加重1周。

二、现病史

患者于2023年8月初无明显诱因出现右腕桡侧隐痛，初始疼痛程度较轻（VAS评分2分），仅在拇指外展、背伸或持握轻物（如水杯）时出现，休息后可缓解，未予特殊处理。此后疼痛逐渐加重，9月中旬起疼痛持续存在（VAS评分4-5分），拇指活动时出现“卡