口腔拔牙病历范文.docx

口腔拔牙病历范文

患者姓名：张XX性别：女年龄：28岁就诊日期：2023年9月15日门诊号：20230915008

一、主诉

右下后牙反复疼痛伴肿胀3月余，要求拔除。

二、现病史

患者自述3月前无明显诱因出现右下后牙区胀痛，初期为进食时食物嵌塞引发，自行漱口后缓解；后逐渐加重，出现自发性钝痛，偶放射至耳颞部，伴局部牙龈红肿，曾于外院诊断为“智齿冠周炎”，予口服甲硝唑（0.2gtid）及头孢呋辛酯（0.25gbid）5天，症状缓解。近1月疼痛频率增加，每月发作2-3次，肿胀范围波及下颌角区，张口度约2横指（约3.0cm），自行服用上述药物效果减弱，今为彻底解决问题，来我院