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甲亢完整病历范文

患者张某某，女性，32岁，汉族，已婚，教师，主因“心悸、手抖伴体重下降3月余，加重1周”于2023年9月15日步行入院。

一、现病史

患者3月前无明显诱因出现心悸，以活动后为著，休息时亦可感心跳加快，无胸痛、晕厥。同时伴双手细颤，持笔、端碗时明显，静息状态下减轻。自觉怕热、多汗，每日需更换2-3次衣物，夜间睡眠时枕头常被汗液浸湿。食欲较前增加，每日进食4-5餐（既往3餐），主食量由200g/日增至约400g/日，但体重3月内下降约8kg（具体由62kg降至54kg）。大便次数增多，由1次/日增至3-4次/日，成形软便，无黏液脓血。偶有烦躁易怒，与学生或家人沟通时易因小事争吵，事后自感情绪难以控制。无多饮多尿、头痛头晕，无颈部疼痛、声音嘶哑，无复视、眼痛。

1周前因连续监考3日（每日站立6小时以上），上述症状加重：心悸持续存在，静息时心率约100-110次/分，伴乏力，爬2层楼梯即感气促；手抖明显，无法完成板书书写；体重较前再降2kg（当前52kg）。今日于社区卫生服务中心查甲状腺功能示“TSH0.01mIU/L（参考值0.27-4.2），FT312.8pmol/L（参考值3.1-6.8），FT440.5pmol/L（参考值12-22）”，为进一步诊疗收入院。

起病以来，精神亢奋但易疲劳，夜间入睡困难，多梦易醒，每日睡眠约4-5小时；小便正常，无尿急尿痛；近1月月经周期延长至40-45天（既往28-30天），经量减少约1/3。

二、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“右侧卵巢囊肿”于XX医院行腹腔镜囊肿剥除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

三、个人史

生于本地，久居无异地居住史；教师职业，近1年因带毕业班工作压力大，常需加班至21点；无吸烟史，偶饮少量红酒（每月1-2次，每次约100ml）；饮食偏咸，喜食海带、紫菜（每周2-3次）；月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5天，末次月经2023年8月20日（经量较前减少）；婚育史：26岁结婚，G1P1，顺产1子（现6岁），无流产史；配偶体健，儿子无特殊疾病。

四、家族史

母亲50岁时诊断“甲状腺功能亢进症”，规律服用甲巯咪唑2年，复查甲状腺功能正常后停药，现无复发；父亲体健；弟弟30岁，无甲状腺疾病史；否认其他家族性遗传病及肿瘤病史。

五、体格检查

T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP135/65mmHg，BMI19.2kg/m2（身高165cm，体重52kg）。

一般情况：神志清楚，精神亢奋，自动体位，查体合作。皮肤潮湿，弹性可，无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿；双眼球轻度突出（突眼度：左17mm，右18mm，正常≤16mm），眼裂增宽（约10mm，正常7-10mm），瞬目减少（约8次/分，正常15-20次/分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，舌细颤（+）。

颈部：对称，无抵抗；甲状腺Ⅱ度肿大（峡部及左右叶均增大），质软，无结节，双侧叶可触及细震颤，听诊闻及血管杂音（+）；气管居中，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，范围约2.5cm；心率108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音。

四肢：四肢肌力、肌张力正常，双手平举细颤（+）；双下肢无水肿，足背动脉搏动可及。

神经系统：生理反射存在（肱二头肌反射++，膝反射++），病理反射未引出（Babinski征-，Oppenheim征-）。

六、辅助检查

2023年9月15日（入院当日）

-血常规：WBC6.8×10?/L，NEUT%58%，LYM%35%，Hb125g/L，PLT220×10?/L（均正常）。

-肝功能：ALT35U/L（0-40），AST28U/L（0-37），总胆红素12μmol/L（3.4-20.5），直接胆红素4μmol/L（0-6.8），白蛋白42g/L（35-55）（均正常）。

-肾功能：BUN4.2mmol/L（2.9-7.1），Cr65μmol/L（45-84），UA280μmol/L（155-428）（均正常）。

-甲状腺功能（化学发光法）：TSH0.01mIU/L（0