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慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(修订讨论稿)

慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或颗粒的慢性炎症反应增强有关。本病属中医“肺胀”范畴，部分患者在急性加重期可表现为“喘证”“咳嗽”“痰饮”等病证特征。本讨论稿基于中医理论体系，结合现代医学对COPD的认识及临床实践经验，系统阐述其中医诊疗规范。

一、病因病机

COPD的发生发展是内外因共同作用的结果，基本病机为本虚标实、虚实夹杂。本虚以肺、脾、肾三脏气虚为主，或兼阴虚；标实以痰浊、血瘀、外邪为主，急性期以标实突出，稳定期以本虚为主。

（一）病因

1.外邪侵袭：久处寒温失宜之地，或气候骤变，风寒、风热、暑湿之邪乘虚犯肺，致肺失宣降，津液输布失常，聚而为痰。若反复感邪，肺气渐损，痰浊内伏，遇外邪引动则急性发作。

2.烟毒伤肺：长期吸烟或接触油烟、粉尘，烟毒秽浊之气直犯肺系，灼伤肺津，炼液成痰；或耗伤肺气，致肺失宣肃，痰瘀互结，气道不利。

3.饮食失节：过食肥甘厚味、生冷黏腻，损伤脾胃，脾失健运，水湿内停，聚湿生痰，上贮于肺，阻塞气道；或嗜酒酿湿生热，痰热壅肺，日久肺体受损。

4.禀赋不足：先天元气亏虚，或后天失养，肺脾素虚，易受外邪侵袭；或年老体衰，肾元不足，摄纳无权，气逆于肺，发为肺胀。

（二）病机演变

本病初期病位在肺，以肺气壅滞、痰浊内阻为主，表现为咳嗽、咳痰、气短；若失治误治，病情进展，肺虚及脾，脾虚生痰，痰浊更盛，出现乏力、纳差、腹胀；肺虚及肾，肾不纳气，则动则喘甚、呼多吸少；病久及心，心阳根于肾，肾阳不足则心阳不振，血行瘀滞，可见唇甲紫绀、颈脉怒张、水肿等症。急性加重期多因外邪引动伏痰，痰浊壅肺，或化热成痰热，或痰蒙心窍，甚则阳气暴脱；稳定期以肺、脾、肾三脏虚损为主，兼痰瘀内阻，表现为气短、乏力、动则喘促等本虚之象。

二、诊断要点

（一）西医诊断参考

参照《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD2023）》标准：

1.具有COPD危险因素（吸烟、职业粉尘、化学物质、空气污染、反复呼吸道感染等）；

2.存在持续呼吸道症状（慢性咳嗽、咳痰、活动后气短）；

3.肺功能检查示吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）＜70%，可确定存在持续气流受限。

（二）中医辨证要点

1.主症：慢性咳嗽、咯痰（痰量多，色白或黄，质黏或稀）、气短或呼吸困难（活动后加重）、胸膺满闷（自觉胸部胀闷如塞）。

2.次症：乏力、自汗、畏风、纳差、腹胀、腰膝酸软、唇甲紫绀、水肿（下肢或全身）、嗜睡或烦躁、面色晦暗等。

3.舌脉：急性期多舌红或暗，苔黄腻、白腻或水滑，脉滑数、弦滑或浮紧；稳定期多舌淡暗或淡胖，苔薄白或白腻，脉细弱、沉弱或沉缓。

（三）分期诊断

1.急性加重期：在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

2.稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微，病情基本控制，无急性炎症表现。

三、辨证论治

（一）急性加重期

1.外寒内饮证

临床表现：咳嗽喘息，呼吸急促，胸部胀闷，痰白量多、质稀或如泡沫，恶寒无汗，口不渴或渴喜热饮，背冷，舌淡胖，苔白滑，脉弦紧或浮紧。

治法：温肺散寒，化饮平喘。

代表方：小青龙汤（《伤寒论》）加减。

药物组成：麻黄6-9g（先煎去沫），桂枝9-12g，干姜6-9g，细辛3-6g，五味子6-9g，白芍9-12g，法半夏9-12g，炙甘草6-9g。

加减：若表寒较轻，去桂枝，加紫苏叶9-12g；痰多壅盛，加白芥子6-9g、莱菔子9-12g；喘甚，加射干9-12g、款冬花9-12g。

2.痰热郁肺证

临床表现：咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄或白黏难咯，或痰中带血，身热，口渴欲饮，溲黄，便干，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

代表方：桑白皮汤（《景岳全书》）合千金苇茎汤（《备急千金要方》）加减。

药物组成：桑白皮12-15g，黄芩9-12g，黄连3-6g，栀子9-12g，杏仁9-12g，贝母9-12g，瓜蒌15-20g，苇茎15-30g，薏苡仁15-30g，冬瓜仁15-20g。

加减：痰热伤津，加南沙参12-15g、天花粉15-20g；大便秘结，加大黄6-9g（后下）、芒硝6-9g（冲服）；痰黄如脓，加鱼腥草15-30g、金荞麦15-30g。

3.痰浊壅肺证

临床表现：咳嗽痰多，色白黏腻或