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门诊质控工作制度

门诊质量控制工作是保障医疗服务安全、提升诊疗水平、优化患者体验的核心环节，需通过规范化、标准化、常态化的管理机制，实现门诊服务全流程、全环节的质量监管。本制度围绕组织架构、质控标准、实施流程、问题整改、持续改进等关键环节，明确具体操作要求与责任分工，确保门诊质控工作可量化、可追溯、可评价。

一、质控组织架构与职责

门诊质控实行“院级-部门-科室”三级管理体系，各层级职责清晰、协同联动，形成闭环管理机制。

（一）院级质控委员会

由分管医疗副院长任组长，成员包括医务部主任、门诊部主任、护理部主任、质控科主任及临床科室主任代表（每季度轮换）。主要职责：

1.审定门诊质控核心制度、年度质控目标及考核标准；

2.审议重大质量安全事件处理方案，决策跨科室质控问题协调措施；

3.每季度召开全体会议，听取门诊部质控工作报告，分析门诊质量趋势，调整质控策略；

4.监督质控资源配置（如信息化系统、人员培训经费等），确保质控工作有效落实。

（二）门诊部质控小组

由门诊部主任任组长，成员包括门诊部副主任、护理主管、质控专员（2名专职）及各科室质控联络人（每科室1名，由护士长或高年资医师兼任）。主要职责：

1.落实院级质控委员会决议，制定门诊质控月度工作计划与具体执行标准；

2.组织日常质控检查（含现场巡查、电子病历抽查、患者满意度调查等），建立质控问题台账；

3.对科室质控联络人进行业务培训，指导科室开展自查自纠；

4.每月汇总质控数据，形成《门诊质控分析报告》，提交院级质控委员会；

5.跟踪整改措施落实情况，对未达标科室进行预警提醒或专项督导。

（三）科室质控联络人

由各科室指定1名责任心强、熟悉医疗流程的医务人员担任（临床科室优先选择主治医师及以上职称，护理单元选择主管护师及以上职称）。主要职责：

1.每日对本科室门诊诊疗区域进行自查，重点检查诊室秩序（“一室一患”落实）、病历书写及时性、患者沟通规范性等；

2.收集本科室医务人员对质控工作的建议，反馈至门诊部质控小组；

3.配合门诊部完成现场检查，对本科室存在的质控问题制定整改计划并督促落实；

4.参与科室内部质控培训，协助科主任开展月度质控总结会议。

二、质控核心标准与检查内容

门诊质控覆盖“接诊-诊疗-离诊”全流程，聚焦医疗安全、服务效率、患者体验三大维度，具体标准如下：

（一）接诊环节

1.诊室管理：严格执行“一室一患”，候诊区设置叫号屏与语音提示，引导患者有序候诊；诊室内配备手消设备、一次性床单（或消毒垫），每日诊疗结束后进行终末消毒。

2.身份核对：接诊时核对患者姓名、就诊卡号（或身份证号），询问药物过敏史并在病历中标注（红色字体）；对老年患者、儿童等特殊群体需额外确认陪同人员信息。

3.信息登记：电子病历首页必填项（姓名、性别、年龄、联系方式、主诉）完整率100%；初诊患者需记录既往史、家族史（重点标注高血压、糖尿病、肿瘤等病史）。

（二）诊疗环节

1.病历书写：

-及时性：门诊病历应在诊疗结束后30分钟内完成录入（抢救患者需6小时内补记并标注）；

-完整性：现病史需包含症状起始时间、性质、演变过程及诊疗经过（外院检查/用药情况）；诊断需明确主诊断与次要诊断，避免“待查”类模糊诊断（特殊情况需注明鉴别诊断思路）；

-规范性：检查检验申请单需标注开具理由（如“腹痛待查，建议腹部超声排除胆囊结石”）；处方书写符合《处方管理办法》，药品名称使用通用名，剂量、用法标注清晰（避免“遵医嘱”等模糊表述），西药与中成药联用时需注明配伍依据。

2.检查检验：

-合理性：优先选择无创、经济的检查项目，避免重复检查（3个月内同级别医院同类检查结果可参考）；

-时效性：检验报告（血常规、尿常规等）30分钟内出具，影像报告（X光、超声）1小时内出具（急诊项目缩短至30分钟）；

-危急值管理：检验/检查科室发现危急值（如血钾＞6.0mmol/L、肺栓塞）后，10分钟内电话通知接诊医师并记录，接诊医师需在15分钟内反馈处理措施。

3.患者沟通：

-知情告知：有创操作（如穿刺、活检）、特殊治疗（如激素使用）需口头告知风险并签署知情同意书（电子签名同步存档）；

-用药指导：向患者说明药物用法（如“餐后1小时服用”）、注意事项（如“服用头孢期间禁止饮酒”）及可能的不良反应（如“阿奇霉素可能引起胃肠道不适”）；

-随访安排：慢性病患者（如高血压、糖尿病）需制定随访计划（标注下次就诊时间、需携带的检查资料），肿瘤患者需联系专科随访护士