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泌尿系结石诊疗指南

一、诊断标准与评估

（一）临床表现

1.症状：

-疼痛：肾或输尿管结石典型表现为突发腰腹部绞痛，可向同侧下腹、会阴或大腿内侧放射，疼痛程度剧烈，常伴恶心、呕吐；肾结石未梗阻时可表现为钝痛或隐痛。

-血尿：多为镜下血尿，部分患者出现肉眼血尿，与结石移动损伤黏膜相关。

-尿路刺激征：输尿管下段或膀胱结石可出现尿频、尿急、尿痛，儿童膀胱结石可伴排尿中断。

-感染症状：合并尿路感染时出现发热、寒战、脓尿，严重者可发展为脓毒症。

-肾功能损害表现：双侧上尿路结石或孤立肾结石梗阻时，可出现少尿、无尿及血肌酐升高。

2.体征：

-肾区叩击痛（+），输尿管走行区（肋脊角至耻骨联合连线）压痛；合并肾积水时可触及肿大肾脏；膀胱结石患者直肠指检可能触及结石。

（二）辅助检查

1.影像学检查：

-超声：首选筛查手段，可显示结石（高回声伴声影）、肾积水及膀胱结石，无辐射，适用于孕妇、儿童。

-KUB（腹部平片）：可显示90%以上含钙结石（草酸钙、磷酸钙），尿酸结石（纯尿酸或尿酸铵）、胱氨酸结石不显影。

-CT平扫（NCCT）：敏感性及特异性＞95%，可检出＜2mm结石，明确结石大小、位置、数目及周围解剖关系（如输尿管狭窄、息肉），评估肾积水程度。

-静脉尿路造影（IVU）：用于评估分肾功能、尿路解剖结构（如肾盂输尿管连接部狭窄），需注意造影剂过敏风险，肾功能不全（血肌酐＞265μmol/L）慎用。

-MRI水成像（MRU）：无辐射，适用于孕妇或肾功能不全者，可显示尿路梗阻部位及程度，但对结石本身分辨率低于CT。

2.实验室检查：

-尿液分析：尿常规检测红细胞、白细胞、pH值（尿酸结石pH常＜5.5，感染性结石pH常＞7.2）；尿培养明确感染病原体（如变形杆菌、克雷伯菌）。

-血液检查：血常规（感染时白细胞升高）、血生化（肌酐、尿素氮评估肾功能；血钙、血磷、尿酸、甲状旁腺激素筛查代谢异常）。

-结石成分分析：手术或自行排出结石需行成分检测（红外光谱法或X线衍射法），指导后续预防（如草酸钙、尿酸、胱氨酸、磷酸镁铵等类型）。

3.特殊检查：

-输尿管镜/肾镜检查：适用于影像学未明确但临床高度怀疑结石（如阴性结石），或需同时行碎石治疗时。

二、治疗原则与方案

（一）保守治疗

适用于结石直径＜6mm、表面光滑、无明显梗阻及感染、肾功能正常者。

1.一般处理：

-补液：每日饮水量2000-3000ml（保持尿量＞2000ml/d），稀释尿液，促进结石排出。

-镇痛：首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠栓剂50mg纳肛），疼痛剧烈时可联用阿片类药物（如哌替啶50-100mg肌注）；合并肾绞痛时，山莨菪碱（10mg肌注）可缓解输尿管痉挛。

2.排石治疗：

-α受体阻滞剂（如坦索罗辛0.4mgqd）：松弛输尿管下段平滑肌，提高排石率（直径＜10mm输尿管下段结石排石率可提升至50%-70%），疗程2-4周。

-钙离子通道拮抗剂（如硝苯地平10mgtid）：辅助缓解输尿管痉挛，与α受体阻滞剂联用可增强疗效。

（二）药物溶石

1.尿酸结石：目标尿pH6.5-6.8（＞7.0易形成磷酸盐沉淀）。

-口服枸橼酸氢钾钠（起始剂量3gtid，根据尿pH调整）或碳酸氢钠（1-2gtid）碱化尿液；

-降尿酸治疗：血尿酸＞420μmol/L时，别嘌醇（100-300mgqd）或非布司他（40-80mgqd）。

2.胱氨酸结石：目标尿pH7.5-8.0，需大量饮水（尿量＞3000ml/d）；

-口服枸橼酸氢钾钠碱化尿液；

-硫普罗宁（0.1-0.2gtid）或青霉胺（0.25gtid）减少胱氨酸排泄（注意监测血常规、肝功能）。

（三）手术治疗

1.体外冲击波碎石（ESWL）：

-适应症：肾/输尿管上段结石（直径≤2cm）、无严重尿路梗阻及感染、凝血功能正常。

-禁忌症：妊娠、未控制的尿路感染、严重心脑血管疾病、结石远端狭窄未解除。

-操作要点：定位需精准（超声或X线），单次能量≤4.5kV，冲击次数≤2500次，间隔≥7天（避免肾损伤）。

-注意事项：术后需复查KUB或超声，警惕“石街”形成（＞1cm结石碎片堆积），必要时行输尿管镜处理。

2.经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：

-适应症：肾结石（直径＞2cm）、鹿角形结